Оксана Богдашевская. Женское здоровье

Про ВПЧ знают все. Но даже с годами практики вопросов  меньше не становится 🥺 👉 Есть ли смысл в вакцинации от ВПЧ после начала половой жизни? Почему мы вакцинируем девочек в 9 лет — может быть, лучше вакцинировать позже? Можно ли начать вакцинацию «Цервариксом», а завершить «Гардасилом»? И есть ли смысл проводить вакцинацию «Гардасил-9», если курс «Гардасила-4» уже завершен?  ✔️ 22 сентября разберем эти вопросы на бесплатном вебинаре «Вакцинация от ВПЧ-время действовать». 📒 О чем еще будем говорить? — тактика ведения пациенток с ВПЧ не 16/18 и новые данные о риске CIN3+ — профессиональные риски оперирующих гинекологов и роль средств индивидуальной защиты — адъювантная вакцинация до и после лечения CIN2+: что показывает доказательная база и что рекомендуют профессиональные сообщества — какие вакцины против ВПЧ доступны сегодня и чем они отличаются — первая отечественная четырехвалентная вакцина «Цегардекс»: результаты исследований эффективности и безопасности — можно ли сочетать и заменять разные вакцины против ВПЧ — как Австралия и Великобритания движутся к элиминации рака шейки матки и какое место в этой стратегии занимает вакцинация — что происходит с разработкой терапевтических вакцин и чего ждать дальше Будет много данных, рекомендаций и вопросов, которые можно сразу применять на практике 😉 📍 22 сентября в 17:00 мск 📍 Участие бесплатно 📍 Доступ к записи 1 месяц  Регистрируйтесь по ссылке: https://clck.ru/3VuDZi Реклама. ООО «ДОФОМИН Образование». ERID: 2Vtzqxb2N6g. ОГРН: 1207700398102

📌 Основные выводы для практикующих врачей 1. Доказательства ограничены одним контрацептивом. Тирзепатид 5 мг снижал Cmax этинилэстрадиола, норгестимата и норэлгестромина на 55–66%, а AUC на 20–23%. 2. Терапевтические прогестогены не изучены. Нет прямых фармакокинетических данных для микронизированного прогестерона, дидрогестерона, диеногеста, медроксипрогестерона ацетата, дроспиренона и норэтистерона. 3. Пик концентрации не определяет клинический эффект. Для защиты эндометрия существенны общая и остаточная экспозиция, активные метаболиты, период полувыведения и кумуляция. 4. Потенциальный эффект наиболее вероятен в начале лечения. Замедление опорожнения желудка выраженнее после первой дозы тирзепатида и при повышении дозы, затем ослабевает. 5. Микронизированный прогестерон имеет вариабельную фармакокинетику. Низкая биодоступность, зависимость от пищи и выраженный пресистемный метаболизм существуют независимо от терапии тирзепатидом. 6. Незапланированное кровотечение не подтверждает взаимодействие. Изменение экспозиции прогестогена может быть одной из возможных причин, но связь с тирзепатидом не доказана. 7. Рутинная модификация МГТ не обоснована. Экспертные предложения о непероральных прогестогенах не опираются на специфические исследования клинических исходов.

Это не доказывает, что тирзепатид уменьшает защиту эндометрия микронизированным прогестероном. Это лишь указывает на фармакокинетическую уязвимость, требующую прямого изучения. Напротив, диеногест и медроксипрогестерона ацетат имеют высокую пероральную биодоступность и минимальный или низкий пресистемный метаболизм, но их поведение при терапии тирзепатидом также не исследовано. Контекст МГТ и гинекологических заболеваний У женщин с интактной маткой, получающих эстрогены в составе менопаузальной гормональной терапии, прогестоген обеспечивает противодействие пролиферативному эффекту эстрогенов на эндометрий. Ожирение сопровождается повышенной ароматазной активностью жировой ткани, инсулинорезистентностью, снижением уровня глобулина, связывающего половые гормоны, и хроническим воспалением. Авторы рассматривают это как состояние повышенной зависимости от стабильной прогестогенной экспозиции. Незапланированные кровотечения или рецидив симптомов вскоре после начала тирзепатида либо увеличения дозы могут совпадать с изменением системной экспозиции перорального прогестогена. Однако такая ассоциация не подтверждает причинно-следственную связь и не исключает обычные причины кровотечения или прогрессирования заболевания. Практическая интерпретация Британское общество менопаузы допускает возможное снижение всасывания пероральных прогестогенов при терапии инкретинами, особенно при инициации и титровании дозы, и высказывается в пользу непероральных путей введения в отдельных ситуациях. Эта позиция основана на экспертной экстраполяции, а не на исследованиях терапевтических прогестогенов. Доступные данные не обосновывают рутинную смену пути введения или коррекцию дозы МГТ только из-за назначения тирзепатида. Для контрацепции сохраняют значение отдельные рекомендации FSRH по агонистам ГПП-1 и пероральной контрацепции. Какие данные необходимы Нужны фармакокинетические исследования отдельных прогестогенов в фазах первой дозы, титрования и поддерживающего лечения тирзепатидом 5–15 мг. Клинические исследования должны оценивать характер кровотечений, толщину и гистологию эндометрия, а также контроль симптомов у пациенток с эндометриозом, АМК и МГТ.

Горячая тема! Maturitas опубликовал обзор по Тирзепатиду и пероральным прогестагенам, формирующий гипотезу о биологически правдоподобном фармакокинетическом взаимодействии при контроле гинекологических заболеваний и менопаузальной гормональной терапии Прямых данных о влиянии тирзепатида на терапевтические пероральные прогестогены нет. Единственное фармакокинетическое исследование комбинированного контрацептива показало отсрочку и снижение гормональной экспозиции после однократного введения тирзепатида 5 мг; клиническое значение этого эффекта для защиты эндометрия, АМК и эндометриоза не установлено. Что доказано, а что остается гипотезой Тирзепатид замедляет опорожнение желудка, преимущественно после первой дозы; эффект ослабевает при продолжении лечения вследствие тахифилаксии. Поэтому потенциальное влияние на всасывание пероральных препаратов наиболее вероятно при начале терапии и повышении дозы. В исследовании с этинилэстрадиолом 0,035 мг/норгестиматом 0,25 мг (это Силест) одновременное введение тирзепатида 5 мг привело к: • снижению Cmax этинилэстрадиола на 59%, норгестимата на 66%, норэлгестромина на 55%; • снижению AUC соответственно на 20%, 21% и 23%; • увеличению Tmax на 2,5–4,5 часа. Эти данные приведены в инструкции к тирзепатиду и легли в основу рекомендаций по дополнительной контрацепции в период начала терапии и титрования дозы. Однако снижение Cmax не равнозначно утрате клинического эффекта: для норгестимата активный метаболит норэлгестромин сохранял 77% общей экспозиции. Результаты нельзя автоматически переносить на диеногест, дидрогестерон, микронизированный прогестерон, медроксипрогестерона ацетат, дроспиренон или норэтистерон. Для этих препаратов отсутствуют как исследования совместного применения с тирзепатидом, так и данные о кровотечениях, состоянии эндометрия или контроле эндометриоза. Почему риск взаимодействия неодинаков для разных прогестогенов Замедление опорожнения желудка прежде всего меняет скорость всасывания: снижает и отсрочивает пик концентрации. Влияние на общую экспозицию обычно меньше и зависит от лекарственной формы, растворимости, приема пищи, пресистемного метаболизма, активных метаболитов, периода полувыведения и кумуляции. Наиболее вариабельный профиль имеет пероральный микронизированный прогестерон: • абсолютная биодоступность ≤10%, в отдельных исследованиях около 2,4%; • выраженный пресистемный метаболизм; • прием с пищей примерно удваивает абсорбцию; • высокая меж- и внутрииндивидуальная вариабельность.

📌Основные выводы для практикующих врачей 1. Prevented Fraction (предотвращённая фракция, 58–95%) и Pregnancy Rate (частота наступления беременности, 1–2%) показывают, что экстренная контрацепция левоноргестрелом эффективно снижает риск от случившегося незащищенного контакта здесь и сейчас. 2. Однако в долгосрочном выражении (в логике индекса Перла) средства экстренной контрацепции многократно уступают плановой гормональной контрацепции и ВМС. Об этом обязательно надо говорить при консультировании. Не опасно, а недостаточно эффективно! 3. Чем раньше принят левоноргестрел, тем выше эффективность экстренной контрацепции. PreventedFraction зависит от времени приёма: около 95% при приёме в первые 24 ч, 85% через 25–48 ч и 58% через 49–72 ч (ВОЗ, 1998). Разброс 58–95% отражает время приёма, а не расхождение между исследованиями. Пациентке важно объяснить, когда принимать экстренную контрацепцию: как можно раньше, а не «в течение 72 часов, когда удобно». 4. Экстренная контрацепция — безопасная разовая мера, а не метод контрацепции. Левоноргестрел защищает только от уже случившегося контакта и не защищает от следующего. Если пациентка спрашивает, как часто можно принимать экстренную контрацепцию, важно объяснить: при регулярном использовании «после каждого раза» риск беременности накапливается. По данным Кокрейновского обзора (Cochrane, Halpern 2014), это около 5 беременностей на 100 женщин в год, плюс частые нарушения цикла и задержки месячных после экстренной контрацепции. Обращение за экстренной контрацепцией — хороший повод обсудить с пациенткой плановую контрацепцию после экстренной.

Как рассчитывают эти параметры Показатель Prevented Fraction (PF, предотвращённая фракция беременностей) отражает долю беременностей, которые должны были бы наступить, но были предотвращены применением экстренной контрацепции. В формуле расчета используют наблюдаемое (фактическое) число беременностей в исследуемой когорте женщин, принявших таблетку, и ожидаемое число беременностей, которое наступило бы в этой же когорте при отсутствии вмешательства. Вот это ожидаемое число вычислить не просто. По этическим соображениям невозможно провести плацебо-контролируемое исследование по экстренной контрацепции, поэтому проводится математическое моделирование 1. Женщина указывает точный день менструального цикла, в который произошел незащищенный половой акт. 2. День полового акта сопоставляется с предполагаемым днем овуляции (обычно рассчитывается как длина обычного менструального цикла минус 14 дней). 3. Используются валидированные таблицы фертильности (наиболее известны таблицы Dixon et al., 1980 или Wilcox et al., 1995/2001), где для каждого дня цикла относительно дня овуляции (от -5 до +1) определена базовая вероятность беременности 4. Ожидаемое число рассчитывается суммированием индивидуальных рисков Точность расчета PF напрямую зависит от достоверности воспоминаний женщины о дате последней менструации и регулярности ее цикла. Если женщина ошибается в оценке дня цикла, ожидаемое число беременностей искажается. Показатель PF считается чувствительным к систематическим ошибкам и не суперточным, но тут пока ничего умнее не придумали Показатель Pregnancy Rate (частота наступления беременности) оценивает вероятность контрацептивной неудачи при приеме таблеток экстренной контрацепции. Не путать с индексом Перла!!! Pregnancy Rate отвечает на вопрос пациентки: «Какова вероятность, что я забеременею именно сейчас, после этого полового акта, если выпью таблетку?» (обычно 1,2–2,2% для левоноргестрела). Индекс Перла отвечает на вопрос: «Сколько женщин забеременеет, если 100 пар будут предохраняться этим методом целый год?». Pregnancy Rate это Число наступивших беременностей / Общее число принявших ЭК х 100% Индекс Перла это Число беременностей на 100 женщин-лет. Показатель оценивает эксплуатационную надежность планового метода контрацепции в сравнении с идеальным теоретическим отсутствием беременностей Экстренная контрацепция не предназначена для постоянного применения. Если бы женщина использовала левоноргестрел как единственный регулярный метод (после каждого полового акта), при Pregnancy Rate 1,5–2% на один цикл кумулятивный годовой риск беременности составил бы около 20–30% и более. Если теоретически прикинуть, то экстраполированный индекс Перла для регулярного применения таблеток экстренной контрацепции с ЛНГ составил бы порядка 20–35.

Эффективность экстренной контрацепции Как рассчитывают Prevented Fraction (предотвращённая фракция беременностей) и Pregnancy Rate (частота наступления беременности), чем они отличаются от индекса Перла и почему таблетку нужно принять как можно раньше Каждый раз, когда мне кажется, что ничего нового я уже не расскажу, кто-то из коллег поднимает руку и говорит, что у него есть глупый вопрос Обожаю глупые вопросы. Обычно это очень сложные вопросы, которые возникают, потому что врач начинает копать глубже и начинает видеть некоторые нестыковочки Давайте посмотрим на «глупый вопрос» на примере эффективности экстренной контрацепции У врача есть два источника информации: инструкция к препарату и Национальные (или ВОЗ) критерии приемлемости методов контрацепции Сначала посмотрим в Национальные критерии: «Таблетки для экстренной контрацепции: прием в течение 72 часов после полового акта уменьшает вероятность наступления беременности по крайней мере на 75%. Схема применения: первая доза левоноргестрела (0,75 мг) не позднее чем через 120 час после полового акта, вторая – через 12 ч после первой. Можно также принять обе дозы одновременно» Теперь на ГРЛС почитаем официальную инструкцию к таблеткам экстренной контрацепции с левоноргестрелом: «Согласно результатам ранее проведенного клинического исследования, прием двух доз левоноргестрела по 0,75 мг с интервалом в 12 часов предотвращает наступление беременности в 85% случаев. Эффективность препарата снижается с течением времени после полового контакта (95% – при применении в течение 24 часов, 85% – в интервале от 24 до 48 часов, 58% – от 48 до 72 часов). Результаты другого клинического исследования показали, что однократный прием левоноргестрела в дозе 1,5 мг (в течение 72 часов после незащищенного полового акта) предотвращает наступление беременности в 84% случаев» Клинические руководства (ВОЗ; FSRH — Факультет сексуального и репродуктивного здоровья, Великобритания; ACOG — Американская коллегия акушеров-гинекологов) единогласны: прием таблетки должен происходить как можно раньше после незащищенного полового акта. Задержка приема снижает вероятность того, что прием произойдет до преовуляторного выброса ЛГ и не сможет заблокировать овуляцию. Как действует экстренная контрацепция с левоноргестрелом: основной механизм — подавление или задержка пика лютеинизирующего гормона (ЛГ), что блокирует либо отодвигает овуляцию на срок, превышающий жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины (около 5 дней). Обсуждается возможность применения таблеток экстренной контрацепции с левоноргестрелом в интервале 73–120 часов после незащищенного контакта. Препарат сохраняет умеренную остаточную эффективность вплоть до 120 часов, поэтому выпить таблетку лучше, чем просто молиться, если другие методы экстренной контрацепции недоступны, а беременность крайне нежелательна. В этом временном диапазоне можно установить внутриматочную спираль или применять улипристала ацетат (не зарегистрирован в РФ для экстренной контрацепции) В рандомизированных исследованиях (von Hertzen et al., 2002; Task Force ВОЗ — рабочая группа ВОЗ, 1998) зафиксировано, что каждое 12-часовое промедление с приемом ЛНГ ассоциировано с прогрессивным увеличением относительного риска наступления беременности. Поэтому на вопрос, когда принимать экстренную контрацепцию, ответ один: как можно раньше. Для оценки эффективности экстренной контрацепции используется два параметра: 🦋 Предотвращенная фракция беременностей (Prevented Fraction): это от 52% до 85–89% в зависимости от дизайна исследования и временного интервала приема. 🦋 Частота наступления беременности (PregnancyRate): при своевременном приеме в пределах 72 часов показатель варьирует от 1,1% до 2,2%. Для сравнения: базовая вероятность беременности после разового незащищенного полового акта в середине цикла оценивается приблизительно в 6–8%.

Я часто вспоминаю, с чего начинала свой путь в гинекологии. Когда я закончила интернатуру, уверенно сказала: «Вот теперь я готова идти в интернатуру». Готовности работать самостоятельно не было вообще. Роддом, операционные, гинекологический стационар — все, что угодно, кроме амбулаторной практики. Конечно, я, как и многие молодые врачи, считала, что в женской консультации работают только те, кого не взяли в стационар. Конечно, я, как и многие молодые врачи, оказалась в женской консультации. Куда бежать, куда кричать «ПАМАГИТИ!!!» Прошло 30 лет и мир изменился. Больше не нужно бессильно листать учебник Бодяжиной, где кольпиту посвящен один грустный абзац. Понять основы работы в амбулатории можно даже онлайн, находясь дома в комфорте. Я советую молодым специалистам не тратить время и силы впустую. Онлайн-курс «Молодой акушер-гинеколог» на платформе Meducation мы делали для вас, вспоминая свои синяки и шишки. 💡 В курсе — 18 лекций, каждую тему раскрывает специалист, который имеет экспертизу именно в этой области. Всё по делу: — ведение беременности и её особенности, — дисплазия шейки матки, — кольпоскопия и другие ключевые аспекты современной гинекологии. Если вы хотите выстроить прочную доказательную базу и понимать, почему и зачем вы делаете каждое назначение — начните с этого курса. Кстати, нашли меня на фото? 👀

Смотреть можно на нескольких платформах, вариант «только слушать» тоже появится ВК видео RUTUBE YouTube

Друзья, сегодня вечером вышел первый выпуск подкаста «Чего хочет женщина» Мой первый гость — Оксана Петровна Алимова, врач акушер-гинеколог, успешно совмещающий работу в Подмосковной ЖК и Клинике Фомина