Хороший доктор

Статины — это теперь на всю жизнь? Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна: Это, наверное, один из самых частых вопросов: если я начал принимать статины, всё, теперь до конца жизни? Не обязательно. Здесь же важен не сам факт приёма препарата, а то, какой уровень ЛПНП нам нужно получить и удержать именно у этого пациента. Допустим, мы назначили статины, человек регулярно их принимает, через какое-то время сдаёт анализы — и мы видим, что достигли целевого уровня плохого холестерина. Дальше, в зависимости от ситуации, врач может попробовать уменьшить дозу. В отдельных случаях — даже отменить препарат и посмотреть, что будет дальше. Но это не работает по принципу: «А, холестерин нормальный — значит, я вылечился и таблетки больше не нужны». Потому что нормальный ЛПНП в этот момент может быть нормальным именно благодаря терапии. Поэтому после уменьшения дозы или отмены мы обязательно контролируем анализы. Если целевой уровень сохраняется — прекрасно, какое-то время можно обходиться без прежней схемы. Если ЛПНП снова начинает расти, лечение придётся вернуть.

А вы помните, каково это — жить без тревоги? Рассказывает невролог, отоневролог, КПТ-терапевт Федоров Николай Максимович: Когда люди говорят про тревогу, обычно представляют сердцебиение, потливость, головокружение, проблемы со сном. С фоновой тревогой человек редко приходит сам. Обычно приходят уже с явным ухудшением: с паническими атаками, головокружением, проблемами со сном, головной болью, СРК. А до этого человек может много лет так жить и считать: ну это нормально, все так живут. Я справляюсь. При этом фоновая тревога может выглядеть совсем не как «мне страшно». Человек постоянно хочет все контролировать, строит планы, предсказывает события, заранее к ним готовится. Чувствует, что должен быть сильнее, умнее, красивее, реализованнее, успешнее. Не должен ошибаться. Должен делать все идеально. Ему может постоянно казаться, что его осуждают, на него смотрят, его оценивают. И тогда он начинает контролировать речь, посадку, движения. Еще может быть персонализация — когда человек все перетаскивает на себя. Он виноват, что о нем так думают, виноват, что в семье проблемы, виноват, что на работе все плохо. Он может постоянно обесценивать свои действия: добился чего-то — ну да, я же должен был этого добиться. Получил результат — и сразу пошел дальше. Нет награды, нет восхищения, нет удовольствия от собственной работы. Самый странный момент здесь в сравнении: человек себя обесценивает, а другого — нет. Я могу спросить: если ваш близкий друг долго шел к какой-то цели, занимался бизнесом, работал, добивался и в итоге добился успеха, вы будете чувствовать, какой он крутой, какой молодец, какой путь он прошел? Конечно, будете. А почему мы за него это чувствуем, а за себя не можем? Вот это и есть эмоционально-когнитивное обесценивание себя. И с этим прекрасно помогает КПТ. ➡️Записаться к доктору можно через ТГ:   @Juliasherbatovan  или просто по тел: +74950891502

Как подбирают статины: препарат, доза, режим и даже генетика Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна: Кажется, что всё просто — есть какая-то таблетка от холестерина, её и назначают. На самом деле статинов несколько. Группа одна, механизм действия похожий, но действующие вещества разные. И переносятся они тоже по-разному. Препараты, с которыми мы чаще всего работаем, — это розувастатин, аторвастатин и питавастатин. Например, я очень люблю розувастатин. Он достаточно мощно снижает ЛПНП, при этом хорошо переносится. Еще одна его особенность — он гидрофильный, то есть хуже проникает в ткани, чем липофильные статины. Питавастатин – хороший вариант для пациентов с сахарным диабетом. Аторвастатин — один из давно используемых и хорошо изученных статинов. Он тоже эффективный, но по опыту и данным исследований побочные эффекты на нем могут встречаться несколько чаще. Задача врача не просто написать в назначении слово «статин», а подобрать конкретный препарат и дозу. Стандартный режим — ежедневный приём. Если у человека развивается частичная непереносимость, тогда уже можно пробовать другую дозу, другой статин или индивидуально менять режим. Но это именно вынужденная история, а не способ принимать препарат «когда вспомнил». Есть ещё один интересный инструмент, о котором я сама узнала не так давно, — генетический анализ на риск токсичности при терапии статинами. Он исследует варианты нескольких генов, которые участвуют в метаболизме этих препаратов. Представьте: у человека определённый статин перерабатывается очень медленно. Тогда его концентрация в крови может оставаться высокой дольше, и вероятность побочных эффектов увеличивается. По результатам такого анализа можно понять, какие особенности метаболизма есть у конкретного пациента, и учитывать их при выборе препарата. Мне сама эта идея очень нравится именно с точки зрения персонализации. Не «давайте дадим таблетку и посмотрим, что будет», а заранее собрать как можно больше информации и подобрать вариант, который с большей вероятностью будет и эффективным, и хорошо переносимым. А дальше всё равно остаётся контроль. После начала терапии мы смотрим, насколько снизился ЛПНП, достигли ли мы целевого уровня и как человек переносит препарат. Если всё хорошо — схему сохраняем. Если нет — меняем дозу, препарат или добавляем другую терапию. Записаться к доктору можно через ТГ:   @Juliasherbatovan  или просто по тел: +74950891502 Мы в MAX

Про отеки: когда нужен флеболог, а когда — совсем другой врач? Рассказывает флеболог, хирург, лимфолог Дубровская Ольга Сергеевна: Отек — это не диагноз, а факт: в тканях появилась лишняя жидкость. И самая частая ошибка — считать, что раз отекают ноги, то виноваты вены. Список венозных причин отека на самом деле очень короткий: варикоз, тромбоз, посттромботические изменения. Все. Если ничего из этого нет, флеболог здесь бессилен. С кардиологами у нас на эту тему часто бывают дебаты: кардиолог не видит своей проблемы и отправляет к флебологу, флеболог не видит своей и отправляет обратно. Это не претензия к коллегам, это особенность самой темы — отек не принадлежит ни одной специальности, и разбираться с ним приходится методом исключения: убрали венозные причины, убрали лимфатические, убрали ревматологические — и смотрим, что осталось. Причин отека — миллион. Эндокринология. Гормональные вопросы по женской части. Побочный эффект препаратов: очень характерная история — амлодипин и другие препараты этой группы, которые назначают при гипертонии, а еще гормональные вроде преднизолона. Ревматология. Дефицит белка — бывает, что человека обследуют месяцами, а у него в анализах низкий общий белок и безбелковые отеки. Перечислять можно долго. Но есть вопрос, с которого я всегда начинаю и который отсекает добрую половину случаев. Я спрашиваю: нога в объеме увеличивается? Человек рассказывает, что весь отекает, что он «квадратный», — а нога при этом не увеличивается в объеме. Значит, это не отек, а ощущение отечности. И это совсем другая история: так может проявляться и гормональный фон, и неврология. Клиника похожа, а жидкости в тканях нет — на УЗИ это видно совершенно четко. Если вы идете к врачу с отеками, самое полезное, что можно сделать заранее: измерить обе голени сантиметром в одном и том же месте утром и вечером и принести цифры. Это сэкономит вам не один прием.

Что флеболог ищет на УЗИ вен? Рассказывает флеболог, хирург, лимфолог Дубровская Ольга Сергеевна: УЗИ вен — одно из самых необременительных исследований, которые вообще есть. Никакой подготовки не требуется: не надо голодать, что-то пить, приходить в определенные дни. Пришел, разделся, посмотрели. По времени — в среднем 15–20 минут, иногда быстрее, а если глаз за что-то зацепился, буду ковыряться столько, сколько нужно. Что я смотрю в поверхностной системе: ход вены, как именно она идет; работу клапанов, состоятельны они или нет, есть ли обратный заброс крови. Смотрю, есть ли варикоз в принципе или расширенная вена объясняется чем-то другим; проходимость: есть ли в просвете тромботические массы, свежие или давние, были ли когда-то перенесенные флебиты. Если были и остались перетяжки — я их увижу. В глубоких венах, тех, что лежат в мышцах, варикоза не бывает, поэтому там задача другая: проходимость, работа клапанов и следы ранее перенесенных тромбозов. Отдельно — если мы находим острое состояние, тромбоз или тромбофлебит. Тогда в заключении обязательно должны быть протяженность (от какого уровня до какого) и наличие флотации — проще говоря, болтается верхушка тромба или нет. Если болтается, указывается длина флотирующей части. Это принципиально важные строки, от них зависит тактика лечения. И еще по результату УЗИ выбирается метод лечения: лазерные методики, склеротерапия, сочетание методов.

Если статины не подходят: чем ещё можно снижать «плохой» холестерин Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна: Сразу скажу важную вещь: если статины человеку показаны и он может их принимать, это всё ещё препарат первого выбора. Почему? Потому что это одна из самых изученных групп препаратов в кардиологии. Мы хорошо знаем, насколько они снижают ЛПНП, как влияют на риск инфаркта и инсульта и что происходит с пациентами на длинной дистанции. То есть это не просто препарат, который красиво двигает цифру в анализе. У статинов есть большая доказательная база именно по снижению сердечно-сосудистых событий. Поэтому обычно мы не начинаем разговор с позиции: «А давайте вместо статина что-нибудь другое». Сначала смотрим, действительно ли есть причины его не использовать. Но такие ситуации бывают. Иногда пациент действительно не переносит статины. Иногда переносит только маленькую дозу. А иногда категорически отказывается — и никакие разговоры про риски его не убеждают. Что тогда? Один из вариантов — эзетимиб. Он работает не через печень, как статины, а уменьшает всасывание холестерина в кишечнике. Чаще всего его добавляют к статинам, если одной их дозы недостаточно. Но если статины человек действительно не переносит, эзетимиб можно использовать и как самостоятельный препарат. Есть бемпедоевая кислота. Она тоже снижает образование холестерина в печени, но действует на другом этапе этого процесса. И для некоторых пациентов это плюс: у неё нет такой выраженной связи с мышечными симптомами, которых многие так боятся на статинах. Есть и инъекционные препараты — ингибиторы PCSK9. Они очень хорошо снижают ЛПНП, примерно на 50–60%. Изначально их особенно активно использовали у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, когда холестерин очень высокий уже в молодом возрасте и атеросклероз развивается рано. Отдельно есть фибраты. Я их не очень люблю как универсальный препарат именно для снижения ЛПНП, потому что они сильнее работают по другой части липидного обмена — хорошо снижают триглицериды и липопротеиды очень низкой плотности. Поэтому это скорее препарат под конкретную задачу, когда у пациента выраженно повышены именно триглицериды. И ещё одна группа, которую сейчас тоже используют в липидной терапии, — омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Речь не про любую банку омеги из магазина, а про лекарственные формы с определённым содержанием ЭПК и ДГК. В клинике, например, есть Омакор. В итоге вариантов у нас действительно много. И если человек не переносит статины или категорически не готов их принимать, это не значит, что на этом лечение заканчивается. Можно менять препарат, комбинировать разные группы, подбирать другой механизм действия. Для меня здесь главное не то, чтобы пациент обязательно пил именно статин. Главное — чтобы мы достигли того уровня ЛПНП, который нужен конкретно ему, и реально снизили его сердечно-сосудистый риск. Записаться к доктору можно через ТГ:   @Juliasherbatovan  или просто по тел: +74950891502 Мы в MAX

Что мы проверяем до того, как назначить статины Рассказывает врач-кардиолог Провоторова Юлия Дмитриевна: Сначала мы определяем, действительно ли статины показаны. Просто одна повышенная цифра в анализе сама по себе ещё не означает, что человеку автоматически нужен препарат. Мы оцениваем сердечно-сосудистый риск, сопутствующие заболевания и только после этого принимаем решение. Если показания есть, до начала лечения я обязательно смотрю печёночные ферменты и креатинкиназу — КФК. Зачем это нужно? Допустим, человек начал принимать статин, а через два месяца мы увидели повышение печёночных ферментов. Если исходных анализов у нас нет, легко решить: «Ну всё, это статин». А вдруг они были повышены ещё до лечения? То же самое с КФК — показателем, который помогает оценить состояние мышечной ткани. Нам важно знать, каким он был изначально, чтобы потом не приписать препарату то, что существовало ещё до него. Кроме этого, я смотрю и другие вещи, которые могут повышать вероятность побочных эффектов или сами по себе давать похожие жалобы. Например, исключаю гипотиреоз, дефицит витамина D, оцениваю функцию почек. Спрашиваю, есть ли сахарный диабет, ожирение, как человек занимается спортом, употребляет ли алкоголь. История с физической нагрузкой вообще очень показательная. Человек может активно потренироваться накануне анализа, получить повышение КФК, а потом решить, что у него началось осложнение от статинов Дальше начинаем терапию. И примерно через два месяца я снова прошу сдать анализы. Здесь мы смотрим уже сразу два направления. Первое — эффективность. Проверяем липидный профиль и смотрим, насколько снизился ЛПНП и достигаем ли мы того уровня, который нужен именно этому пациенту. Второе — безопасность. Снова оцениваем печёночные показатели и КФК и сравниваем их с тем, что было до начала лечения. Если всё хорошо — человек продолжает терапию. А если через некоторое время вдруг появилась слабость, боли в мышцах или какая-то непонятная утомляемость, не надо самостоятельно отменять препарат и идти читать форумы. Нужно вернуться к врачу. Потому что у нас уже есть исходные показатели, есть контрольные анализы, есть история пациента — и можно нормально разобраться, действительно ли эти симптомы связаны со статином или причина вообще в другом. Записаться к доктору можно через ТГ:   @Juliasherbatovan  или просто по тел: +74950891502 Мы в MAX

Почему УЗИ вен делается стоя, а не лежа? Рассказывает флеболог, хирург, лимфолог Дубровская Ольга Сергеевна: Пациенты иногда удивляются: почему на всех других УЗИ укладывают на кушетку, а здесь надо стоять? Отвечаю: поверхностные вены оцениваются под нагрузкой, иначе смысл исследования теряется. Клапаны в венах работают против силы тяжести. Их задача — не пустить кровь обратно вниз, когда человек стоит. Значит, и проверять их нужно ровно в том положении, в котором они реально работают. Стоя вены наполнены, клапан нагружен и если он провисает, я это увижу. Лежа кровь уходит, вены спадаются, и картинка получается благополучная просто потому, что систему никто не нагрузил. Про глубокие вены. Отдельная история — голень. Вены там залегают на разной глубине, и часть из них — например, вены камбаловидной мышцы — лежа может просто не визуализироваться, они спадаются. Человек уйдет с заключением «все чисто», хотя посмотрели не все. Прыгать, приседать и как-то напрягаться не нужно, достаточно просто спокойно стоять. Нагрузку создаю я: датчик стоит выше, а ниже, по ходу ствола вены, я нажимаю пальцем и смотрю, что происходит с клапаном и появляется ли обратный заброс. Лежа я смотрю в отдельных случаях: когда нужно оценить вены в паху и выше или посмотреть верхушку тромба — флотирует она или нет. И еще момент, о котором стоит знать заранее. У части пациентов на исследовании начинает кружиться голова — чаще всего это гипотоники и, как ни странно, крепкие спортивные мужчины. Ничего страшного в этом нет и стесняться нечего: скажите сразу, как только почувствуете. Мы усадим, но с упором ног в пол — в таком положении нагрузка сохраняется, и посмотреть все необходимое тоже можно

Триптаны никуда не делись: когда их принимать при мигрени Рассказывает невролог, отоневролог, КПТ-терапевт Федоров Николай Максимович: Триптаны мы тоже назначаем. Но принимать их надо правильно. Если человек уже научился чувствовать приближение приступа, то нужно принять препарат как можно раньше, еще до боли. В некоторых источниках вообще пишут, что триптаны нельзя принимать во время ауры: считается, что в этот момент есть сосудистый спазм, и его так можно усилить. Поэтому официально рекомендуют дождаться окончания ауры и принять триптан между аурой и болью. Но на практике, если это таблетка, она все равно будет всасываться примерно 40 минут — час. Аура может длиться 20 минут. То есть пока препарат попадет в кровь, аура уже может закончиться.  Поэтому я обычно ориентируюсь на то, насколько человек уже научился чувствовать свой приступ. Если аура закончилась и сразу начинается боль — принимаем препарат. Если человек уже проспал начало приступа и проснулся с болью — принимаем в момент боли. Если боль очень сильная, допустимо комбинировать триптан с НПВС. Чаще всего это препараты типа напроксена, но можно использовать и аспирин, и Нурофен. Еще способ – просто выпить кофе, потому что кофеин тоже может усилить эффект от триптана. Некоторые даже холодный энергетик используют. Но есть ограничения: не больше 10 приемов триптанов в месяц и не больше 15 приемов обезболивающих в месяц. Причем это суммарно, а не по одной таблетке каждого препарата. Если приступы случаются часто и приходится постоянно их купировать, уже нужно думать не только о том, чем снять очередной приступ, но и о профилактическом лечении.

Выпирающая вена — не всегда варикоз Рассказывает флеболог, хирург, лимфолог Дубровская Ольга Сергеевна: Логика обычно такая: вена стала видна, торчит, выпирает — значит варикоз, значит надо убирать. Но на самом деле торчащая вена не равно варикоз. И это не придирка к формулировкам, это принципиально разные ситуации с прямо противоположной тактикой. Варикоз — это не про то, что вену видно. Это про то, что в ней сломан клапанный аппарат: клапан провисает, перестает смыкаться, и кровь при каждом шаге частично уходит обратно вниз, вместо того чтобы идти к сердцу. Вена постепенно растягивается и становится заметной. Вот это варикоз. А бывает так: вена расширена и прекрасно видна, я ставлю датчик, смотрю в цветовом режиме и в допплере — клапаны состоятельны, обратного заброса нет. И это заставляет задуматься совсем о другом: значит, вена расширилась не сама по себе, а потому что через нее пошла дополнительная нагрузка. Чаще всего это компенсаторная реакция на поражение глубоких вен — тех, что лежат в мышцах, — либо на проблему выше, в малом тазу. Основной путь оттока где-то нарушен, и организм пустил кровь в обход, по поверхностным венам. Они и раздулись. Такие вены удалять нельзя. Категорически. Потому что это не «косметический дефект», это работающий обходной путь, по которому кровь возвращается к сердцу. Если его убрать, организм ответит единственным доступным способом — новыми тромбозами. Здесь речь идет не про эстетику, а про жизнь. Поэтому, как ни странно это звучит, если у человека были перенесенные тромбозы в глубокой системе — хорошо, что эти вены вылезли. Значит, организм справляется и компенсирует, и риск повторных тромбозов ниже.