Заметки детского врача

На днях общался с фондом помощи хосписам «Вера». Они уже в 12-й раз проводят акцию «Дети вместо цветов» — в День знаний родители и школьники дарят учителю не 20-30 букетов, а один большой и красивый от всего класса (разумеется, если учитель тоже согласен участвовать в акции). А сэкономленные средства участники переводят на помощь тяжелобольным детям по всей России. Но силы и настроение на добрые дела у детей и родителей есть только, когда всё в порядке со здоровьем. Поэтому обсудили с фондом, о чём точно нужно помнить в начале учебного года, и поговорили про бытовой травматизм. Частота травм у детей в это время заметно выше, ведь появляется сразу столько локаций для игр — школьные кабинеты, коридоры, дворы, стадион на уроке физкультуры... В итоге написали вот такие карточки-памятки. Надеюсь, они помогут снизить количество травм у детей.

§ При лихорадке важно следить за красными флагами, и при их появлении немедленно обращаться за медицинской помощью 1) Возраст до 3 месяцев - абсолютный красный флаг. Без контроля педиатра домашнее лечение таких детей строго запрещено! Любые младенцы в возрасте до 29 дней с лихорадкой выше 38 С, и младенцы от 29 до 90 дней с лихорадкой и токсическим внешним видом - требуют немедленного обследования на наличие тяжелой бактериальной инфекции в условиях стационара! AAFP Лечение лихорадки у младенцев и детей младшего возраста 2020 https://www.aafp.org/afp/2020/0615/p721 Дети первых 3 месяцев жизни с температурой выше 38 °C относятся к группе высокого риска развития тяжелой бактериальной инфекции, они требуют обязательного осмотра врача и, как правило, госпитализации https://www.pediatr-russia.ru/news/chto-delat-esli-temperatura/ 2) Изменение ментального статуса и поведения (летаргия). Вялость во время пика температуры — норма, но если температура упала после жаропонижающего, а ребенок остается заторможенным - это тяжелый симптом. CDC: Эксперты призывают обращать внимание на реакцию ребенка на родителей и окружающий мир. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок необычно сонлив, его трудно разбудить или он не реагирует на вас. https://www.cdc.gov/flu/signs-symptoms/index.html https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/when-fever-emergency-children-signs-symptoms-next-steps СПР: Российские рекомендации описывают это состояние как «сонливость, безучастность, отказ от еды и питья, пронзительный монотонный крик у младенцев». Если ребенок не вступает в зрительный контакт после снижения температуры — это повод для вызова скорой. https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/informatsiya/infektsii/meningokokkovaya-infektsiya.php 3) Специфическая сыпь (геморрагическая). Петехии и пурпура — мелкие фиолетовые или красные пятна на коже, которые не бледнеют при нажатии прозрачным предметом. Это главный признак менингококкцемии. AAP: рекомендует родителям проводить «тест стаканом» (надавливание прозрачным стеклом на сыпь). Если у вашего ребенка лихорадка и вы заметили новую сыпь из мелких пурпурных или красных пятен, которые не бледнеют при нажатии, это экстренная медицинская ситуация. https://www.healthychildren.org/English/tips-tools/symptom-checker/Pages/symptomviewer.aspx?symptom=Fever СПР: «Появление геморрагической сыпи (звездчатой, не исчезающей при надавливании) на фоне лихорадки — абсолютное показание для немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии». https://cyberleninka.ru/article/n/rebenok-s-lihoradkoy-i-gemorragicheskoy-sypyu 4) Нарушение дыхания (дыхательная недостаточность). Частое дыхание при высокой температуре — это нормальный компенсаторный механизм (тахипноэ). Но если дыхание остается частым после того, как температура снизилась, или если видны признаки чрезмерного дыхательного усилия — это “красный флаг”. CDC: Ищите признаки нарушения дыхания: частое дыхание, кряхтение или если кожа между ребрами втягивается при каждом вдохе. https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/breathing-emergency-how-recognize-and-respond-respiratory-distress СПР: Эксперты СПР напоминают врачам и родителям нормы ЧДД (числа дыхательных движений) в минуту в покое: - Более 50 в минуту для детей от 2 до 11 месяцев. - Более 40 в минуту для детей от 1 года до 5 лет. Втягивание уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа — повод для вызова СМП. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-vedeniyu-detey-s-vnebolnichnoy-pnevmoniey 5) Обезвоживание (дегидратация). Ребенок с лихорадкой теряет много жидкости с дыханием и потом. Если он отказывается пить, развивается обезвоживание, которое само по себе утяжеляет лихорадку. AAP: Признаки обезвоживания включают: отсутствие мокрых подгузников более 6–8 часов, отсутствие слез при плаче, сухость во рту или запавшие глаза. https://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/dehydration.aspx СПР: Союз педиатров России подчеркивает, что “непродуктивный” плач без слез и сухость слизистых на фоне лихорадки — это признаки декомпенсации, требующие инфузионной терапии или активного орального выпаивания под контролем врача. https://cyberleninka.ru/article/n/terapiya-diarei-i-degidratatsii-u-detey ИТОГО. Правило “пяти НЕ”, когда нужно срочно звонить в скорую при лихорадке выше 38 у ребенка: - Ребенок НЕ старше 3 месяцев. - Ребенок НЕ реагирует на вас, его тяжело разбудить (даже когда температура упала). - Сыпь НЕ бледнеет, если прижать к ней прозрачный стакан. - Ребенок НЕ может нормально дышать (дышит слишком часто, кряхтит, втягивает живот под ребра). - Ребенок НЕ мочится (сухой подгузник/нет позывов более 6 часов) и плачет без слез. Более подробно разберем (и если надо - подискутируем) на вебинаре 9 сентября, приходите: https://sergeibutrii.ru/

Правила снижения лихорадки у детей Казалось бы, очень простая тема, но задайте по ней вопросы - и двух одинаковых ответов вы не услышите ни от педиатров, ни от родителей)) Разберемся со всем этим подробно на моем вебинаре о лихорадках у детей, девятого сентября. Регистрация на него здесь https://sergeibutrii.ru/ А пока давайте проговорим основы, опираясь на последние рекомендации международных врачебных ассоциаций и последние обзоры (чтобы это не было просто еще одним мнением, еще одного педиатра). § Лихорадка - не проблема сама по себе, а просто дискомфортный симптом. Нет цели снижать лихорадку, есть цель облегчать самочувствие, следить за красными флагами, лечить причину болезни (когда это возможно) и терпеливо ждать выздоровления. При терапии неопасных инфекций без осложнений (ОРВИ, гастроэнтерит, грипп и тд) главная цель лечения ребенка с лихорадкой — улучшить его общий комфорт, а не просто нормализовать температуру тела. Лихорадка — это защитный физиологический механизм для борьбы с инфекцией. Клинический отчет AAP “Fever and Antipyretic Use in Children” https://publications.aap.org/pediatrics/article/127/3/e20103852/65016/Fever-and-Antipyretic-Use-in-Children Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С. Рекомендация Союза педиатров России https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/likhoradka.php Давать парацетамол или ибупрофен только тогда, когда ребенок испытывает явный дискомфорт или стресс. Гайдлайн NICE Fever in under 5s: assessment and initial management https://www.nice.org.uk/guidance/NG143 § Чередование или смешивание парацетамола и ибупрофена - неоптимальная, и потенциально опасная практика в педиатрии AAP: Комбинированная терапия потенциально повышает риск ошибок дозирования со стороны родителей и может привести к побочным эффектам. По этой причине педиатрам рекомендуется продвигать использование монотерапии. (ссылка та же) СПР: Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов (например, Ибуклин Юниор) не имеет преимуществ перед монотерапией, не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного препарата на другой, но продолжая монотерапию. (ссылка та же) NICE: Инструкция четкая — не давать оба препарата одновременно. Переходить с одного на другой можно только в случае, если ребенок продолжает испытывать сильный дискомфорт, но регулярное рутинное чередование не поддерживается. (ссылка та же) § Расчет дозы препарата производится строго по весу, а не по возрасту ребенка До 15% родителей случайно дают детям субтоксические или некорректные дозы. Безопасные разовые дозы составляют: - Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (макс. 60 мг/кг в сутки). - Ибупрофен: 10 мг/кг каждые 6 часов (макс. 40 мг/кг в сутки). Родители, ориентирующиеся на вес, а не на возрастные таблицы, совершают значительно меньше ошибок. Применение парацетамола и ибупрофена при лечении лихорадки и острой боли легкой и средней степени тяжести у детей: консенсусные заявления итальянских экспертов 2021 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8534871/ Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия И.Н. Захарова с соавт, 2022 https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/6986 Рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей: систематический обзор литературы и оценка качества с использованием AGREE II https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015404 § Никакого аспирина, анальгина и нимесулида! 1) Аспирин AAP: Никогда не давайте аспирин детям или подросткам. Это связано с синдромом Рея — редким, но серьезным состоянием, которое может привести к смерти https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-and-Your-Baby.aspx СПР: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не применяется у детей до 18 лет ввиду опасности развития фатального синдрома Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени) https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/ 2) Анальгин Самый спорный препарат. Он запрещен или жестко ограничен более чем в 40 странах мира (включая США, Великобританию и страны ЕС) еще с 1970–1980-х годов. Главная причина — риск развития агранулоцитоза (резкого падения уровня лейкоцитов в крови, из-за чего организм теряет защиту перед любыми инфекциями), который может развиться непредсказуемо, даже после одного приема. AAP и NICE: Эти организации вообще не упоминают анальгин (metamizole / dipyrone) в качестве препарата для домашнего лечения лихорадки у детей. Британский институт NICE в гайдлайне NG143 официально допускает использование у детей только двух антипиретиков: парацетамола и ибупрофена (ссылка выше) СПР: В РФ Анальгин все еще встречается в ампулах в составе «литической смеси» у бригад скорой помощи для экстренных ситуаций, но его категорически запрещено применять рутинно дома. Цитата СПР (из КР Минздрава): «Метамизол (анальгин) не должен использоваться как жаропонижающее ввиду опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния». В памятках СПР для родителей добавляют: «Анальгин может вызвать тяжелое поражение крови... его применение дома недопустимо». https://pharmateca.ru/articles/Problemy-bezopasnosti-Analgina.html 3) Нимесулид. Нимесулид имеет очень высокую гепатотоксичность (токсическое действие на клетки печени), которая у детей может приводить к острому фульминантному повреждению печени и необходимости ее трансплантации. Еще в 2007–2011 годах Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) запретило системное применение нимесулида у детей младше 12 лет. FDA (США) препарат к применению у детей не одобряло вовсе. Соответственно, ни AAP, ни NICE не рассматривают его в педиатрических гайдлайнах. https://www.drugs.com/medical-answers/nimesulide-3571533/ СПР: В России в начале 2000-х годов нимесулид массово рекламировался в детских сиропах. СПР провел большую работу, чтобы убрать его из детской практики, и в 2007 году Минздрав РФ официально запретил использование нимесулида у детей до 12 лет. Цитата КР Минздрава: «Нимесулид, который широко применялся в прошлые годы, у детей до 12 лет не используется из-за риска развития токсического гепатита» https://pharmvestnik.ru/content/news/Vybiraem-jaroponijaushee-sredstvo-dlya-rebenka.html § Физические методы охлаждения (обтирания водкой/уксусом/холодной водой) неэффективны и потенциально опасны После прекращения озноба - ребенка важно раздеть, дать возможность отдавать лишнее тепло. Этого вполне достаточно. Дополнительные обтирания холодной водой или спиртовыми растворами не рекомендуются. HAS и NICE отмечают, что они приносят лишь кратковременный эффект, но резко усиливают дискомфорт ребенка (вызывают озноб, дрожь и плач). Растирания алкоголем или уксусом опасны токсическим отравлением через кожу и дыхательные пути. Кожа ребенка мгновенно впитывает токсины, а ледяная вода лишь провоцирует спазм сосудов, блокируя отдачу излишнего тепла наружу. (AAP и NICE ссылки те же) HAS: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-10/rapport_delaboration_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf Союз педиатров России еще более категоричен: “Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.” (ссылка та же)

Кровь из носа — это 10 минут паники у 90% родителей и полное игнорирование у остальных 10%. ➡️ И обе крайности не помогают. На самом деле разобраться, что делать — можно один раз и на всю жизнь. Девять из десяти кровотечений идут из передней части перегородки, и это останавливается пальцами. 📌 Что вас ждет в гайде: — правильный алгоритм остановки кровотечения из носа; — шесть сценариев: ударили, поковырял, сухой воздух от батареи, «подпрыгнуло давление», кроворазжижающие препараты, ребенок — и что делать в каждом отдельном случае; — разбор типичных ошибок: запрокидывание головы, предметы в ноздрю, перекись, лед; — красные флаги, на которые нужно обратить внимание и вызывать скорую. Делитесь в комментариях, что вы делаете при кровотечении из носа? Признавайтесь, взрослые, бывает паника?

Отличная методичка по помощи при носовых кровотечениях от ЛОР врача. Рекомендую

Пост о наружном отите, или “Ухо пловца” Это типичное летнее заболевание детей, связанное с купанием и частым попаданием воды в наружный слуховой проход. § Как вода может навредить ушам? В норме слуховой проход защищен ушной серой, как смазкой. Сера создает кислую среду, которая сдерживает рост микробов и грибков. Но когда ребенок долго ныряет, вода вымывает эту механическую защиту и изменяет pH. Кожа размокает (мацерируется), и в нее легко проникают бактерии (обычно синегнойная палочка или золотистый стафилококк) или грибки (обычно кандида). § Как распознать наружный отит? В отличие от среднего отита (который часто идет “в комплекте” с насморком), наружный отит ведет себя иначе. Он возникает обычно без симптомов ОРВИ, усиливается вечером или ночью, и имеет следующие признаки: 1) Ребенок жалуется, что ухо чешется, болит и/или «плохо слышит» - но не “стреляет” 2) Боль резко усиливается, если аккуратно потянуть за ушную раковину или нажать на козелок (хрящик перед ухом). Также боль может усиливаться при жевании. 3) Слуховой проход снаружи выглядит суженным. 4) Из уха может сочиться прозрачная или желтоватая жидкость. § Может просто вода не до конца вылилась из уха? Я обычно промакиваю и вытираю ухо внутри ватными палочками. Это типичная ошибка родителей, не делайте так! Пытаясь «просушить» ухо палочкой, вы совершаете две опасные вещи: - Стираете остатки защитного слоя серы, - Оставляете невидимые глазу микроцарапины на нежной коже, открывая «ворота» для инфекции. У врачей есть поговорка: в ухо нельзя вставлять ничего, что по размеру тоньше вашего локтя! § Тогда как мне предотвратить отит у ребенка во время активных игр в воде? 1) Сушите уши правильно. Сразу после выхода из воды наклоните голову ребенка набок и чуть пооттягивайте ушную раковину назад и вверх, чтобы жидкость вытекла. Аккуратно промокните только внешнюю часть раковины мягким полотенцем. 2) Используйте фен. Если вода “застряла в ухе”, включите фен на самый слабый/прохладный режим и подержите его на расстоянии 30 см от уха. 3) Профилактическое закапывание лекарств. Если у ребенка нет шунтов (трубочки в барабанных перепонках, их устанавливают во время плановой операции из-за частых отитов) и нет повреждения перепонки (то есть дырки, это должен проверить врач), то после купания можно использовать капли с борным спиртом. Их можно сделать даже самим: смешайте белый уксус (9%) и медицинский спирт в пропорции 1:1. Капните по 2–3 капли в каждое ухо, 1-2 раза в день ПОСЛЕ завершения водных процедур. Спирт испаряет воду, а уксус восстанавливает кислую среду. Этим методом пользуются профессиональные пловцы, так как наружный отит - это их частая проблема. 4) Используйте механическую защиту ушей. Надевайте силиконовую шапочку для плавания, закрывающую уши, или специальные мягкие беруши. § Что делать если ухо уже заболело? ПЕРВОЕ обезболить. Дайте ребенку ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке. Наружный отит очень мучителен, боль мешает спать и жевать. ВТОРОЕ покажите врачу. Обратитесь к педиатру или ЛОРу для осмотра уха отоскопом. Нужно убедиться, что барабанная перепонка цела. От этого зависит выбор безопасных лечебных капель (если есть перфорация - разрешены только капли, которые при затекании в среднее ухо не повреждают слух; если перфорации нет - можно любые капли, одобренные для лечения наружного отита). ТРЕТЬЕ местное лечение. Применяйте назначенные врачом ушные капли с антибиотиком, иногда с противогрибковым компонентом и стероидом (обычно курс 7–10 дней). Системные антибиотики (внутрь) при неосложненном наружном отите не нужны, лучше работают именно капли. ЧЕТВЕРТОЕ сухой режим. К сожалению, если отит уже развился, придется запретить ребенку купание на время лечения (то есть на 7-10 суток, до полного заживления). Во время мытья в душе закрывайте уши ребенку ватными шариками, смазанными вазелином. § Ну ок. А какие-то красные флаги есть? Осложнения наружного отита бывают редко, но следите вот за чем: - у ребенка поднялась высокая температура, - отекла или покраснела кожа за ухом, - ушная раковина начала оттопыриваться вперед - появилась слабость мышц лица (парез, то есть неполный паралич). Это признаки распространения инфекции, и они требуют немедленного повторного осмотра врачом. § Где почитать подробнее? https://www.nationwidechildrens.org/conditions/otitis-externa-swimmers-ear https://kidshealth.org/en/parents/swimmer-ear.html https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/ear-nose-throat/Pages/swimmers-ear-in-children.aspx https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Outer_ear_infection_(otitis_externa)/ https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/ggc-paediatric-guidelines/ggc-paediatric-guidelines/emergency-medicine/acute-otitis-externa-in-children-emergency-department-paediatrics-541/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9471510/ § Я сам(а) смотрю в уши эндоскопом, как мне не спутать средний отит и наружный? Напоминаю, что наружный отит - это воспаление ДО перепонки, а средний - воспаление ЗА перепонкой. Чтобы не спутать - научитесь правильно использовать такой эндоскоп https://vk.ru/wall-141911698_3765 https://t.me/DrButriy/6214 и смотрите побольше врачебных видео со средним отитом. Чем больше ваша насмотренность - тем ниже риск перепутать. https://t.me/DrButriy/6826 https://vk.ru/wall-141911698_4050 При сомнениях - закажите онлайн консультацию у педиатра или ЛОРа и покажите ему ваши видеозаписи прямо из отеля, посреди отпуска. Обычно это самый удобный и надежный вариант.