ВСЁ О РОДАХ И БЕРЕМЕННОСТИ🕊️

Плохой исход очень быстро находит виноватого. Особенно в интернете. Мне кажется, это одна из самых актуальных тем сегодняшнего дня. Практически постоянно появляются истории: тяжёлые роды, кровотечение, ребёнок в реанимации, остановка сердца, смерть пациента. И ещё до экспертиз, разбора медицинской документации и понимания того, что вообще произошло, в комментариях уже звучит: «Судить». «Уволить». «Лишить диплома». «Врачи угробили». «А потом всё равно друг друга прикроют». Основание обычно одно: исход плохой. Человечески это понятно. Когда происходит что-то страшное, хочется найти объяснение. А ещё проще, конкретного виноватого. Но в медицине невозможно оценивать правильность действий только по тому, чем всё закончилось. Представьте остановку сердца на улице. Рядом оказывается врач и начинает сердечно-лёгочную реанимацию. Для врача оказание помощи в экстренной ситуации не просто жест доброй воли, это часть профессии. Он делает всё, что возможно в этих условиях. Но исход зависит не только от него. Имеет значение причина остановки сердца, сколько времени человек находился без кровообращения, его исходное состояние, как быстро приехала бригада скорой помощи. Если человека не удалось спасти, сам этот факт ещё не отвечает на вопрос, правильно ли проводилась реанимация. Или самолёт. По громкой связи спрашивают: «Есть ли на борту врач?» Врач-пассажир встаёт и идёт помогать в условиях, где нет полноценной диагностики, реанимационной бригады и возможностей стационара. Он может принять правильные решения и сделать максимум возможного. Но гарантировать результат он не может. В акушерстве происходит то же самое. Мы можем заранее видеть риски, понимать вероятность кровотечения, ухудшения состояния ребёнка, экстренного кесарева сечения, осложнений у матери. Можно подготовиться, выбрать тактику, провести профилактику, вовремя заметить изменения и начать действовать. Но медицина работает с живым организмом, а не с математической моделью, в которой правильное действие всегда гарантирует правильный результат. Именно поэтому на медицинских разборах один из ключевых вопросов: случай был предотвратимым или непредотвратимым? Разбирают весь ход событий: что происходило до осложнения, какие данные были у врача в тот момент, своевременно ли заметили изменения, правильно ли выбрали тактику, всё ли необходимое было сделано и можно ли было другими действиями реально изменить исход. Если выясняется, что были допущены ошибки или существовали действия, которые могли улучшить исход, случай оценивают как предотвратимый. А бывает иначе: решения были обоснованными, помощь оказана своевременно и правильно, но тяжёлое осложнение всё равно произошло. Тогда случай может быть признан непредотвратимым. И вот это иногда особенно трудно принять: тяжёлый исход есть, а ошибки, которая могла бы его предотвратить, нет. Тогда появляется следующая фраза: «Ну конечно, врачи написали, что всё правильно. Они же друг друга покрывают. Рука руку моет». Безусловно, врачебные ошибки существуют. Бывают неверные решения, задержки, дефекты медицинской помощи. Именно поэтому нужны разборы, экспертизы и проверка документации. Но смысл разбора не в том, чтобы обязательно найти виноватого или, наоборот, кого-то оправдать. Его задача - понять, можно ли было предотвратить произошедшее и были ли действия медицинской команды правильными в той конкретной ситуации. Поэтому мне хочется попросить именно вас, аудиторию моего канала: в следующий раз, когда вы увидите очередную громкую медицинскую историю и сотни комментариев «судить», «уволить», «лишить диплома», на секунду остановитесь и подумайте. Не только: «Чем всё закончилось?» Но и: «Был ли этот исход предотвратим и что именно можно было сделать иначе?» Потому что плохой исход и предотвратимый плохой исход - не одно и то же.

Осложнение не всегда ошибка врача. Сейчас интернет пестрит историями о тяжёлых родах, реанимации, кровотечениях и неблагоприятных исходах. И очень часто работает простая схема: если случилось что-то плохое, значит, врачи сделали что-то неправильно. Но медицина так не устроена. Расскажу один случай из своей практики. Молодая женщина, первая самостоятельная беременность, монохориальная диамниотическая двойня. Ближе к 36 неделям она написала мне: выраженное головокружение, отёки, стало повышаться давление. Я сразу рекомендовала приехать в приёмное отделение Перинатального центра. Её госпитализировали в отделение патологии, обследовали, исключили острую неврологическую патологию. В итоге диагностировали преэклампсию. Имелось сразу несколько факторов риска: монохориальная двойня, преэклампсия, тазовое предлежание первого плода. Было принято решение о кесаревом сечении в 36 недель. Риск кровотечения заранее оценили как высокий. К операции подготовились, необходимую профилактику провели. И кровотечение всё равно произошло. Потому что правильно оценённый риск не означает, что он не реализуется. Можно вовремя госпитализировать пациентку, правильно определить срок и способ родоразрешения, провести профилактику, действовать по клиническим рекомендациям и всё равно получить тяжёлое осложнение. Дальше работала большая команда. Потребовались дополнительные хирургические методы остановки кровотечения, переливание компонентов крови, помощь сосудистого хирурга. Женщину спасли. Матку сохранили. Дети некоторое время находились в реанимации, затем в отделении патологии новорождённых и впоследствии выписались домой. Я продолжала курировать пациентку после операции, была с ней на связи, навещала её, потом осматривала амбулаторно. А после выписки пришла жалоба. Причём не от самой пациентки и не от её мужа. Её написала мама пациентки, которая всё это время находилась в другом городе, со мной ни разу не общалась и получала информацию только от дочери. При этом с самой пациенткой у нас сохранялся нормальный контакт. Она продолжала обращаться ко мне, приходила на послеродовый осмотр, задавала вопросы. И вот это было особенно показательно. Человек, который не видел ни операции, ни послеоперационного периода, ни моего общения с пациенткой, по факту самого осложнения сделал вывод: возможно, всё было сделано неправильно. И вот здесь главное. Тяжёлое осложнение и врачебная ошибка не одно и то же. Ошибка предполагает неправильное решение, несвоевременные действия или нарушение тактики. А осложнение может возникнуть и тогда, когда риск распознан заранее, решения приняты правильно и всё необходимое сделано своевременно. Есть индивидуальные особенности организма. Есть риски, которые современная медицина умеет снижать, но не умеет обнулять. Если у врача нет громких судебных историй и множества плохих отзывов, это совсем не означает, что у него никогда не бывает осложнений. Бывают. И у меня тоже. Хороший врач не тот, у кого осложнений не бывает вообще. Это невозможно. Хороший врач умеет видеть риски, предупреждать их, вовремя распознавать осложнение и правильно действовать, если оно всё-таки произошло. В этом случае последующий разбор подтвердил: риск кровотечения был оценён правильно, профилактика проведена, необходимые лечебные и хирургические мероприятия выполнены своевременно и в соответствии с клиническими рекомендациями. Но даже после этого были жалоба, объяснения, разбор ситуации и финансовый спор. В обращении семьи прозвучало и требование вернуть деньги за контракт. Именно такие истории объясняют, почему опытный врач иногда долго думает, брать ли сложную пациентку на контракт. Не потому, что «не умеет». А потому что умеет достаточно хорошо, чтобы понимать: иногда ты всё сделаешь правильно, осложнение всё равно произойдёт, а сам факт плохого сценария будет восприниматься как доказательство твоей ошибки. Поэтому очень важно разделять две вещи: тяжёлое осложнение и неправильные действия врача. Это далеко не всегда одно и то же.

«Как это она меня не возьмёт? Вообще-то деньги всем нужны». Недавно коллега из отделения патологии рассказала мне историю - лежит пациентка с крупным плодом и перенашиванием беременности, которая от многих рекомендаций врачей отказывается. В какой-то момент она сказала: «Я вообще пойду рожать к Салиховой». Ей ответили: «А вы уверены, что она вас возьмёт?» Пациентка удивилась: «Как не возьмёт? Вообще-то деньги всем нужны». Мне кажется, эта история хорошо показывает одну сторону контрактных родов, о которой пациентки редко задумываются. На контрактных родах выбирает не только пациентка. Врач тоже выбирает. Женщина изучает отзывы, опыт, рекомендации и решает, кому хочет доверить свои роды. Особенно если беременность непростая или предыдущий опыт был неудачным. Но после слов «я хочу рожать у вас» есть ещё один вопрос: готова ли я взять на себя именно эту клиническую ситуацию и эту ответственность? В системе ОМС такого выбора у врача, по сути, нет. Пациентка поступает в стационар, и ей оказывают необходимую помощь независимо от сложности случая. В контрактных родах иначе. Я могу оценить свои возможности, риски и решить, готова ли взять эту пациентку. Возрастная первородящая. Ожирение II–III степени. Тяжёлая соматическая патология. Многоплодная беременность. Рубец на матке и желание рожать самостоятельно. Несколько операций на матке. Сахарный диабет. Гипертензивные осложнения. Крупный плод. Неправильное положение плода. Беременность после многолетнего бесплодия и нескольких попыток ЭКО. Тяжёлые осложнения в предыдущих родах. Есть и другая категория: пациентки с негативным опытом предыдущих родов и очень высокими ожиданиями от следующих. На последнем приёме ко мне подряд пришли две женщины, у которых в первых родах была вакуум-экстракция. Обе остались недовольны тем опытом и хотят, чтобы следующие роды прошли иначе. Я их понимаю. Но роды невозможно запрограммировать. Ни один врач не может гарантировать, что не понадобится вакуум, кесарево сечение или другое вмешательство, если ситуация этого потребует. В сложной беременности вероятность осложнений изначально выше. И далеко не каждое осложнение означает, что врач ошибся. Можно всё сделать своевременно и правильно, а получить неблагоприятный сценарий просто потому, что исходная ситуация была непростой. Но в контрактных родах именно выбранный врач становится человеком, с которым пациентка связывает результат. Именно к нему будут вопросы, ожидания и претензии. А сегодня к этому добавляется ещё и серьёзная юридическая ответственность. Я умею вести сложные роды и за годы работы провела их очень много. Поэтому профессионального интереса в формате «возьму, потому что случай сложный и интересный» у меня давно нет. Сейчас для меня важнее другое: насколько оправдан этот риск? Готова ли я взять за него ответственность? Одинаково ли мы понимаем возможности и ограничения медицины? Нет ли ожидания, что контракт гарантирует определённый сценарий и идеальный исход? И здесь возвращаемся к фразе: «Вообще-то деньги всем нужны». Если бы у меня было один-два контракта в месяц и стоял вопрос, будут ли вообще пациентки, возможно, такая логика имела бы смысл. Но сейчас желающих рожать со мной больше, чем я физически могу взять, сохранив тот уровень включённости, который считаю нормальным. Поэтому готовность оплатить контракт сама по себе не является для меня причиной взять именно этот случай. Это не значит, что я перестала брать сложных пациенток. Беру пациенток с рубцом на матке, многоплодные беременности, женщин с серьёзными факторами риска. Беру непростые случаи, если считаю, что могу их провести и что мы одинаково понимаем ситуацию. Но контрактные роды для меня всё больше становятся взаимным выбором. Пациентка решает, готова ли она доверить мне свои роды. А я решаю, готова ли взять на себя ответственность именно за эту пациентку и эту клиническую ситуацию. А вы раньше задумывались, что на контрактных родах выбирают друг друга обе стороны?

Когда одного желания недостаточно… Эта пациентка очень хотела родить через ЕРП после КС. Первая операция была в августе прошлого года. Тогда преждевременно излились воды, начались схватки, но при раскрытии около 3 см возник дистресс плода, и было выполнено ЭКС. Следующая беременность наступила достаточно быстро. В этот раз долго всё выглядело вполне благоприятно для того, чтобы рассматривать роды через ЕРП. Ребёнок лежал в головном предлежании, пациентка была очень мотивирована и надеялась, что сможет родить самостоятельно. Но примерно в 38 недель малыш неожиданно перевернулся в тазовое предлежание. Она, конечно, очень расстроилась и надеялась, что он ещё развернётся головкой. А ребёнок продолжал менять положение: тазовое, поперечное, косое. Голова оказывалась то сбоку, то внизу, то наверху. Это было настолько выражено, что положение малыша буквально было видно по форме живота. На фотографиях выше как раз один из таких моментов. Меня настораживало уже не само тазовое предлежание, а именно неустойчивое положение плода. Почему на таком сроке ребёнок никак не занимает устойчивое продольное положение? В итоге мы запланировали КС. И вчера во время операции увидели вот такую картину. Интраоперационные фото и видео выше я скрыла под спойлером для тех, кто не любит медицинские кадры. Нижний сегмент матки был резко истончён. Мышечная ткань в области предыдущего рубца практически не определялась. Стенка была настолько тонкой и полупрозрачной, что через неё просвечивали плодные оболочки и околоплодные воды. На видео это особенно хорошо видно. И вот здесь хочется ещё раз сказать о том, о чём я уже писала. Для родов после кесарева сечения недостаточно только желания женщины и готовности врача вести такие роды. Можно очень хотеть родить самостоятельно. Можно найти врача, который спокойно относится к таким родам. Можно быть настроенной ждать самостоятельного начала родов. Но есть ещё состояние рубца, положение ребёнка, готовность родовых путей и вся акушерская ситуация в конкретный момент. В нашем случае именно неустойчивое положение плода стало причиной, по которой мы отказались от первоначального плана. А операция показала, что наша настороженность была не напрасной. На момент операции шейка матки тоже была совершенно незрелой: плотная, практически закрытая, один палец проходил с трудом. Даже если бы малыш в последний момент снова повернулся головкой, с учётом всей совокупности обстоятельств я бы не стала добиваться самостоятельных родов любой ценой. Мы никогда не узнаем, как развивались бы события, если бы начались роды. И неправильно утверждать, что разрыв матки обязательно произошёл бы. Но когда во время операции видишь такой нижний сегмент, особенно хорошо понимаешь: роды с рубцом на матке - это не история про «хочу» или «не хочу» и не соревнование «получилось или не получилось». Это всегда индивидуальная оценка рисков. Иногда лучший исход - самостоятельные роды. А иногда - вовремя понять, что в этой беременности безопаснее выбрать другой путь.

Тазовое предлежание. Почему мы так боимся поворота, но гораздо спокойнее соглашаемся на кесарево? Я всё чаще сталкиваюсь с одной и той же ситуацией. 36-37 недель. Ребёнок остаётся в тазовом предлежании. Я предлагаю обсудить наружный акушерский поворот. И очень часто слышу: «Нет, я боюсь». «Мне сказали, это опасно». «Лучше сразу кесарево». И мне очень хочется изменить отношение к этой процедуре. Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании - это не эксперимент, не экзотика и не «манипуляция из прошлого». Это нормальная современная акушерская практика. Его рекомендуют обсуждать ACOG, RCOG, NICE. Во многих странах тазовое предлежание после 36 недель вовсе не означает автоматически: «готовимся к кесареву». Сначала оценивают, можно ли попытаться перевести ребёнка в головное положение. Как это происходит? Не так, что врач на обычном приёме решил «покрутить ребёнка». Перед поворотом мы оцениваем положение и состояние ребёнка, количество околоплодных вод, расположение плаценты, предполагаемую массу плода и другие факторы. Процедура проводится в стационаре, под контролем УЗИ и возможностью при необходимости быстро выполнить кесарево сечение. После поворота состояние ребёнка снова контролируется. Получается ли всегда? Нет. В среднем успешной оказывается примерно половина попыток. Вероятность успеха зависит от конкретной ситуации и, например, выше у повторнородящих. Если поворот получился и ребёнок остаётся в головном положении, беременность может спокойно продолжаться дальше. Это вовсе не означает, что после поворота обязательно нужно сразу вызывать роды. Если поворот не получился, мы просто возвращаемся к обсуждению дальнейшей тактики. А насколько это опасно? Серьёзные осложнения встречаются редко. По данным RCOG, необходимость экстренного кесарева сечения непосредственно после наружного поворота возникает примерно в 1 случае из 200. И здесь важно сравнивать не поворот с полным отсутствием каких-либо рисков. Нужно сравнивать его с альтернативой. Для большинства женщин с сохраняющимся тазовым предлежанием этой альтернативой становится плановое кесарево сечение. А это уже операция со своими рисками и последствиями, в том числе для последующих беременностей. Конечно, наружный поворот подходит не всем. Есть противопоказания и ситуации, когда выполнять его не нужно. И я совершенно не считаю, что пациентку нужно уговаривать на поворот любой ценой. Но мне кажется неправильным отказываться от этой возможности только потому, что слово «поворот» звучит страшно. Моя задача как врача - дать женщине все возможные варианты и объяснить реальные риски каждого из них. Потому что: тазовое предлежание ≠ автоматически кесарево. Иногда несколько минут работы врача действительно могут полностью изменить сценарий родов. И такой шанс как минимум стоит обсудить. За 2025 год я направила на наружный акушерский поворот 18 пациенток. У 17 из них поворот оказался успешным. В одном случае перевести ребёнка в головное положение не удалось. ❗️Все эти пациентки в последующем родили через ЕРП. Это мои личные данные и небольшая предварительно отобранная группа, поэтому, конечно, переносить эти цифры на всех беременных нельзя. Но они очень хорошо показывают, что наружный поворот для меня - не теоретическая возможность, а реальный рабочий инструмент. А в первом комментарии оставлю несколько очень разных историй из моей практики: успешный поворот в 39 недель в США, тот самый единственный неудачный поворот, самостоятельные роды в тазовом предлежании и роды ребёнком 4200 г после успешного поворота👇

Август в цифрах: 30 родов, 32 малыша. За август я провела 30 родов - родились 32 ребёнка. Две беременности были двойнями, МХДА и ДХДА, для обеих мам это были 2-е роды. 19 мальчиков и 13 девочек. Я сделала анализ этого месяца: кто рожал, как начинались роды, сколько было индукций, операций, оперативных вагинальных родов и в каком состоянии родились дети. Возраст: Самой молодой маме в августе было 22 года, самой старшей - 44 года. 5 пациенток были старше 40 лет, причём для 4 из них это были первые роды после 40 лет. Паритет: Из всех 30 пациенток августа: • 16 первородящих • 14 повторнородящих: 13 - вторые роды, 1 - третьи роды Среди 23 пациенток, родивших вагинально: • 14 первородящих • 8 - вторые роды • 1 - третьи роды То есть 14 из 23 вагинальных родов были первыми родами. Среди 7 пациенток, родоразрешённых путём КС: • 2 первородящих • 5 - вторые роды Двойни и сроки: В августе было 2 двойни, МХДА и ДХДА, обе вторые роды и обе родились вагинально. За весь месяц были только одни преждевременные роды - в 36 недель, и это была ДХДА двойня. Все остальные роды произошли в доношенном сроке. Как начинались роды: Из 25 пациенток, у которых планировались роды через ЕРП: • у 15 роды начались самостоятельно • у 10 была проведена индукция родов То есть 40% планируемых вагинальных родов были индуцированными. Среди 10 пациенток, которым проводилась индукция: • 6 первородящих • 4 повторнородящих: 3 - вторые роды, 1 - третьи роды И важная цифра: все 10 индукций завершились родами через ЕРП - 100%. Для меня это хороший практический ответ на распространённый миф, что индукция автоматически запускает «каскад вмешательств» и ведёт к КС. Не всегда роды должны начаться полностью самостоятельно, чтобы закончиться вагинально. Индукция - это не «провал естественных родов», а один из инструментов акушерской тактики, когда для неё есть показания. Обезболивание в родах: Из 23 пациенток, родивших вагинально, 20 рожали с эпидуральной анестезией. Только 3 пациенткам обезболивание не потребовалось: • 1 первородящая • 2 повторнородящие, у обеих это были вторые роды То есть подавляющее большинство вагинальных родов в августе прошло с ЭДА, и при этом 20 пациенток с ЭДА родили через ЕРП. Это ещё один распространённый миф: если в родах появилась ЭДА, значит увеличивается вероятность КС или роды уже становятся «неестественными». Моя августовская статистика хорошо показывает обратное: ЭДА и успешные вагинальные роды прекрасно сочетаются. Обезболивание родов само по себе не означает, что женщина не сможет родить через ЕРП. Как закончились роды: Из 30 пациенток 5 изначально планировали КС. У 25 женщин мы планировали роды через ЕРП. Из них: • 23 родили вагинально - 92% • 2 потребовалось ЭКС - 8% Всего за месяц было 7 КС: 5 ПКС и 2 ЭКС. Вакуум-экстракция: В двух родах потребовалась вакуум-экстракция плода: • 1 - по дистрессу плода • 1 - по упорной слабости потуг Роды с рубцом на матке: В августе было 4 пациентки с рубцом на матке после КС: • 1 пациентка успешно родила через ЕРП • 1 пациентка сама вступила в роды, дошла до полного раскрытия, но потребовалось ЭКС • 2 пациенткам выполнено ПКС: 1 - по желанию и отказу от вагинальных родов, 1 - рубец+тазовое. Рубец на матке после КС не всегда автоматически означает повторное КС. Если клиническая ситуация позволяет, возможность вагинальных родов мы рассматриваем. Показания к ПКС: • 44 года, 1-е роды, длительно текущее бесплодие, 6-я попытка ЭКО • 42 года, 1-е роды, длительно текущее бесплодие, 1-я попытка ЭКО • тазовое предлежание плода, 3770 г, 2-е роды • рубец на матке после КС, отказ от вагинальных родов, 2-е роды • рубец на матке + тазовое предлежание + крупный плод 4220 г, 2-е роды Показания к ЭКС: • роды с рубцом на матке: полное раскрытие, отсутствие продвижения головки плода - слабость родовой деятельности • поперечное положение плода, 1 период родов Вес новорождённых: 5 малышей родились весом 4000 г и более. Самый крупный ребёнок - 4320 г. Самый маленький - 2480 г, первый из ДХДА двойни в 36 недель. То есть вес новорождённых был от 2480 до 4320 г. Продолжение в комментарии⤵️

Роды со ⭐️. И мои 30-е роды за август. Сегодня были именно такие роды, где с самого начала понимаешь: быстро и просто, скорее всего, не будет. Первые роды в 41 год. Срок 41 неделя и 1 день. Единственная артерия пуповины. Беременность наступила самостоятельно. Вчера Нелли госпитализировалась для подготовки к родам. Шейка матки была незрелой, поэтому мы планировали начать с подготовки катетером. Но организм решил немного изменить наш план. Ещё до установки катетера излились светлые околоплодные воды. Шейка по-прежнему не готова, вод уже нет, схваток нет. И в такой ситуации очень хочется не торопить события больше, чем это действительно необходимо. Мы стали ждать. Ночью начались схватки. Самостоятельно. Без без родовозбуждения. На раскрытии около 3 см сделали эпидуральную анестезию и продолжили рожать. А дальше началась та самая акушерская работа, которую сложно уместить в несколько красивых кадров. Роды были долгими и непростыми. Общая продолжительность около 17 часов. Безводный период около 23 часов. Нужно было наблюдать за мамой, за малышом, оценивать КТГ, динамику родов и каждый раз отвечать на один и тот же вопрос: можем ли мы безопасно идти дальше? Могли. И в итоге Нелли родила через ЕРП ❤️ Родился Илюша. 3600/54, 8/9 баллов по Апгар. Первые роды. В 41 год. На сроке 41+1. Без партнёра. После долгих часов ожидания и работы. Наверное, именно такие роды лучше всего напоминают, что акушерство далеко не всегда про скорость. Иногда самое важное, что может сделать врач, это не вмешаться слишком рано. Дать женщине и её организму время. Продолжать наблюдать. Не терять настороженности. И при этом быть готовым в любой момент изменить тактику, если ситуация этого потребует. Акушерского терпения у нас достаточно 😊 Сложные случаи и задачи «со ⭐️» нам не привыкать. И у этой истории сегодня получилась ещё одна красивая цифра. Роды Нелли и рождение Илюши стали моими 30-ми родами за август. Хорошее завершение последнего летнего месяца ❤️