Павел Яковлев | Репродуктивная Медицина

Давайте проведем конкурс лучшего песика 🐶 канала. Условия конкурса: 1️⃣ Фото вашего друга вместе с хозяином или на фоне. 2️⃣ Один участник может представить на конкурс только одно фото. 3️⃣ Конкурс будет проводиться 7 дней - до 7 июля. 4️⃣ Победитель выявится в финальном голосовании. Победа достанется участнику с наибольшим числом ваших реакций (любых). 5️⃣Ну и победителя ждёт победа 🥇 и приз

Нравственные ценности в медицине — это фундаментальные моральные принципы, которыми руководствуется врач в своей практике. Они формируют основу медицинской этики и определяют, как должны строиться отношения между врачом, пациентом и обществом. Четыре ключевых принципа (по Бечану и Чилдрессу, ставших классикой биоэтики): 1️⃣Уважение автономии — пациент имеет право принимать решения о своём лечении самостоятельно на основе полной информации. Отсюда вытекает принцип информированного согласия. 2️⃣Непричинение вреда (non-maleficence, "primum non nocere") — первичный принцип Гиппократа. Любое вмешательство должно взвешиваться с точки зрения возможного вреда. 3️⃣Благодеяние (beneficence) — врач обязан действовать в интересах пациента, а не просто «не навредить». Интересы пациента! Всегда нужно думать об этом. Назначать продукт фармацевтических компаний, который не вредит, но и не помогает из-за того, что тебе за это придёт «кэшбэк», — однозначно неэтично. 4️⃣Справедливость — равный доступ к медицинской помощи, справедливое распределение ресурсов. Другие важные ценности: ✅ Честность и правдивость (в том числе при сообщении плохих новостей). Много тут врачей, которые скажут вам правду ? Я надеюсь, что их много! ✅ Конфиденциальность и врачебная тайна ✅ Сострадание и эмпатия ✅ Профессиональная честность (отказ от конфликтов интересов). Это крайне важно — врач не имеет права лечить пациентов, зная, что имеет конфликт интересов с фармацевтическими компаниями. ✅ Уважение достоинства пациента вне зависимости от его социального статуса, диагноза или поведения. Ах, как сложно всё это выполнять, особенно если ЗП не высокая. Но я отвечу так: врач, который рассматривает свои интересы выше интересов пациента, что за ЗП в 30 тыс. найдёт способы подумать о себе за счёт пациента, — на высоких должностях с огромными ЗП ничего не изменится, только там будут другие последствия. Этике трудно научиться, особенно в университете — с этими качествами рождаются и воспитываются в детстве. Именно воспитание родителей в ранние годы закладывает, будет ли человек честен и справедлив в жизни, в том числе в медицине, или нет. Ну, а если этого нет — тут, конечно, беда, и страдают от этого все. Кто помнит мертвые души ? Помните историю жизни главного героя как он работал на таможне ? Эти люди же вокруг нас, они никуда не делись .

Как правильно искать медицинскую информацию в интернете? Ответ: вбиваем в поиск только на английском языке. Почему? Ответ вы увидите на скриншотах. Я ввел «хронический эндометрит», который, по моему мнению, вообще не заслуживает внимания, но все же первое, что вышло — реклама клиник! Теперь вводим на английском «chronic endometritis», и выходят научные статьи; даже если что-то написано, все четко в пределах современной доказательной медицины. Почему так? Кто-то может мне сказать? Неужели у нас в стране фундаментальные знания, наука, смыслы и суть проигрывают продажам и торговле?

Я в отпуске, и мне случайно попалась речь Михалкова, где он говорит, что мы никому не нужны, кроме самих себя. Возможно, он и прав. Потом я читаю произведение Углова. Он пишет, что у них нет информации после войны, и он ищет её в зарубежных публикациях во второй половине 40-х. Да, тогда было тяжелое время. Но что сейчас? Почему наши журналы по акушерству и гинекологии либо вообще не входят в Scopus, либо входят в 3 или 4 квартили? Ну почему? Почему, когда я читаю публикации оттуда, мне становится противно от уровня написания, дизайна и шлейфа фармкомпаний, которые откровенно превратили эти журналы в точку продажи своей продукции? Когда я был в интернатуре и ординатуре, мне было без разницы, но мне уже почти 40 лет! И я задаю эти вопросы: какое наслаждение мы получим? Это риторические вопросы, но ответы могут быть ужасающими, и я не хочу даже думать об этом.

Федор Углов. Сердце хирурга, 1974: Из отрывочных сведений, доходивших до нас, было известно: некоторых успехов в этой области достигли хирурги США. Крупицы их опыта были рассеяны по страницам специальных журналов на английском языке. Стало ясно: без хорошего знания языка не обойтись. И я обратился за помощью к Надежде Алексеевне Живкович. За счет скудного времени, что после работы оставалось на отдых, брал уроки – два раза в неделю по полтора-два часа. Заставлял себя литературу, в том числе и художественную, читать только на английском, со словарем, конечно; чуть ли не каждое слово выписывал в тетрадь, особенно поначалу. Помню, первую статью по хирургии легких, небольшую по объему, я читал ровно месяц, заполнив незнакомыми словами и непонятными оборотами речи всю тетрадь. Надежда Алексеевна, кажется, была довольна мною как учеником, а я с радостью первоклассника воспринимал даже мало-мальскую похвалу… И вскоре читал уже не облегченные издания, что выпускаются как пособия для изучающих язык, а обычные книги на английском. И хорошо запомнил, как называлась первая из них – «Scarlet pimpernel». Роман из времен первой Французской революции. Увлекательная по содержанию, она стала дорога мне: сдан экзамен самому себе – читать умею! И чем больше я знакомился с литературой по лечению заболевания легких, тем настойчивее ощущал внутреннюю потребность вплотную заняться этой проблемой. Представлялось, что мы стоим на пороге ее решения – больше упорства, больше усилий… Порог переступить можно и нужно! От статей на английском перешел к немецким журналам – хотя с трудом, но справлялся сам; французские же статьи переводила Надежда Алексеевна. Вы правда думаете, что сейчас что-то поменялось? Если врач не читает регулярно публикации в ведущих журналах (первый квартиль Scopus), этот врач, скорее всего, сделает все хуже, чем тот, кто читает и читает много. Мой совет коллегам: если хотите, чтобы пациенты вас помнили долгие года и помнили добрым словом, читайте и читайте очень много, иначе могут вспоминать в другом контексте. И для коллег до 30 лет: если вы хотите добиться чего-то, вам нужно быть конкурентноспособными, вам никто ничего не предоставит на блюдечке, – время такое. Только сами, сами читайте и получайте информацию из первоисточников. Сегодня все для этого есть. Если сейчас этим не заняться, так и погрязнете безвозвратно в пучине… Увы, мозг так устроен, что до 30 лет туда нужно закинуть правильный вектор. Даже не вектор – нужно видеть, как думают авторы публикаций, понимать их и сравнивать с тем, что вы видите вокруг. Ну и задавать себе и окружающим вопрос главный вопрос – как помочь пациенту?

Пример того, как не нужно поступать врачам. Если по УЗИ нет явной патологии, то согласно всем мировым рекомендациям однозначно НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить ни биопсию, ни гистероскопию, и тем более РДВ! Обследование на хронический эндометрит рутинно не проводится, и в подавляющем большинстве случаев мы его не назначаем. Тем более мы не назначаем лечение. На этом примере можно наблюдать, как пациенты на ровном месте принимают антибиотики и создают в своем организме микрофлору, устойчивую к этим препаратам. Иными словами, то, что вы принимаете сейчас, в будущем уже может не помочь. В будущем при пневмонии или бактериальной иныекции угрожающей жизн бактерии из-за этого курса станут уже устойчивыми (и это вероятность очень высокая)

Я получил разрешение от пациентки на публикацию её диагноза и заключения с учётом скрытия личных данных, а также данных клиники и врача. Это та же пациентка, чьи обследования по ХЭ опубликованы выше. Давайте зададим себе вопрос: что здесь режет глаз у вас? Вы можете использовать ИИ, только в запросе обязательно пишите «доказательная медицина». Всё это проводится с целью продвижения науки и доказательной медицины и не направлено на дискредитацию или иные вещи.

1️⃣Пациентке перед переносом врач порекомендовал просто гистероскопию, но нет, ей сделали Гистероскопию + выскабливание перед переносом эмбриона (обратите внимание - "бережное"), поставили ещё и ХЭ в придачу и потом назначили схему лечения от которой мне становится не по себе . Начнем с того, что рутинная гистероскопия перед переносом не рекомендована (NICE 2013, ESHRE 2022). Обоснование - только при подозрении на патологию полости по УЗИ, неудачных предыдущих переносах (это должен стоять диагноз повторные неудачи имплантации) или клинических симптомах или подозрения на патологию эндометрия. Инвазивная процедура требует обоснования в медицинской документации. Отсутствие показаний нарушает принцип не навреди. Но ей сделали. 2️⃣ «Бережное выскабливание» полости маткии это критично. Пациентке сделали не просто гистероскопию, но ещё выскабливание эндометрия. Не просто , а БЕРЕЖНОЕ. Почему пишут береженое? Да по тому, что само выскабливание очень опасно для женщины панирующей беременность! Почему? Это основная причина тонкого эндометрия, инфекции, формирования внутриматочных синехий, перфорация матки - все эти осложнения могут снизить шансы на успешный перенос, а не повысить их. 3️⃣ Гистологическое заключение: «эндометрий с признаками хронического эндометрита». Диагноз поставлен без иммуногистохимии с CD138. По современным данным (Kitaya et al. 2014, 2019; Di Pietro et al. 2020), диагноз хронического эндометрита требует выявления плазматических клеток методом ИГХ с CD138. Только рутинная гистология (HE) имеет низкую чувствительность и специфичность — до 30–40% ложноположительных результатов при неопытном патологоанатоме. ЧТО В ОПИСАНИИ ПАТОМОРФОЛОГА В заключении упомянута «лимфоцитарная инфильтрация» — но именно плазматические клетки (не лимфоциты) специфичны для ХЭ. Лимфоциты могут присутствовать в норме в разные фазы цикла. Описательная картина может быть не патогномонична для ХЭ. Далее разбор ИИ с которым я согласен по лечению : Цикл 1: Панцеф (цефиксим) — цефалоспорины не входят ни в один международный протокол лечения ХЭ; назначен эмпирически без бакпосева, что нарушает принципы рационального применения антибиотиков (AMS). Юнидокс (доксициклин) — единственное доказательно обоснованное назначение во всей схеме; препарат первой линии при ХЭ согласно ESHRE, CDC и ASRM. Флуконазол (длинная схема) — профилактика кандидоза на фоне АБ имеет логику, но схема 1-4-7-10 дни + еженедельно нигде не стандартизирована и является избыточной полипрагмазией. Далацин → Тержинан → Лактожиналь — произвольная трёхэтапная эстафета вагинальных препаратов без микробиологического обоснования; ни один переход между ними не основан на протоколе. Лонгидаза — нет ни одного качественного РКИ, препарат отсутствует в базах FDA и EMA, уровень доказательности D — фактически народная медицина в инъекциях. ФТЛ (лазер/магнит) — отсутствует во всех международных протоколах без исключения. Цикл 2: Тиберал (орнидазол) — покрытие анаэробной флоры имеет теоретическую логику, но без бакпосева это по-прежнему стрельба вслепую. Валтрекс (валацикловир) — грубая клиническая ошибка: хронический эндометрит является бактериальной инфекцией, а не вирусной; противовирусные препараты при ХЭ не имеют никакого патогенетического смысла и не упоминаются ни в одном протоколе. Флуконазол еженедельно — продолжение избыточной противогрибковой профилактики из первого цикла; суммарная длительность флуконазола в схеме становится клинически неоправданной. Лонгидаза в/м — смена пути введения с ректального на внутримышечный не добавляет ни грамма доказательности к препарату, которого нет ни в одной международной базе. С 1 цикла постоянно: Линекс-форте — поддержка микробиома на фоне массивной АБ-терапии разумна. Эссенциале-форте (гепатопротектор) — современная доказательная медицина не признаёт класс «гепатопротекторов» как таковой. Saugella/Эпиген-интим — безвредно, но клинически не обосновано при данном диагнозе. Вывод - я отменил все назначения и сказал, чтобы пациентка не делала того, что не рекомендуется.

Хронический эндометрит по УЗИ не ставится! Сколько можно об этом писать? Я вечером сделаю ещё один пост про хронический эндометрит. Как по мне, на хронический эндометрит вообще не нужно обследоваться и искать — здоровее будете. Ну а врачам: сначала докажите, что это нужно, а потом уже лечите людей и ставьте этот диагноз по УЗИ🥶

Теперь очень важное сообщение для пациентов — просто поделитесь им с максимальным числом людей. НИКОГДА и ни при каких обстоятельствах, кто бы что вам ни говорил, не оперируйте эндометрий и полость матки. Говорят вам, что у вас перегородка? Не нужно! Дождитесь показаний: само наличие перегородки не является автоматическим показанием. Говорят, что у вас полип? Наблюдайте! Полипы до 1 см никак вам не мешают. Говорят, что у вас там синехия? Не делайте операций, если эндометрий хорошо нарастает! Говорят, что у вас неровный эндометрий? Не нужно! Говорят, что нужно сделать перед ЭКО пайпель? Никогда! Такого показания нет! ЭКО и перенос эмбриона не являются показаниями к пайпелю или гистероскопии и по мировым рекомендациям НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ!!! Почему я это пишу? Это природа! Если вы начнёте делать то, что не нужно, высок риск того, что у нас в стране вам хирургически удалят весь эндометрий (это вакуум-аспирация или РДВ), и тогда уже из-за этого у вас могут возникнуть ятрогенные осложнения (эндометрий либо перестанет расти, либо образуются спайки), и всё — эндометрий не восстанавливается! Работая с женщинами с бесплодием, я сотни раз слышу: «Мне сказали, что мне сделают мягкое и бережное выскабливание». Это ложь, такого не бывает. Также удаление эндометрия без кровотечения, угрожающего жизни, или подозрения на рак — это то, что может навредить и нарушает этику. Перед гистероскопией по удалению полипа в согласии большими буквами пишите - запрещаю проводить вакуум -аспирацию или РДВ!!! Всегда обсуждайте с хирургом перед операцией ход операции - не стесняйтесь !!! Особенно если вы идете по ОМС! Врачи обязаны с вами все обсудить. Если врач настаивает на этой процедуре - пусть пропишет показания! К РДВ показаний минимальное количество , например угороза жизни при маточном кровотечении в репродуктивном возрасте. Всё, что я сказал, касается женщин с бесплодием и планирующих беременность. Я не говорю об абортах на поздних сроках и акушерстве. Если беременность не планируется - там уже без особой разницы, эндометрий не так важен