Заметки доктора ТЭО

Ну "штош" друзья Наконец, мы завершаем набор пациентов на проект генетического исследования пациентов в ранним дебютом болезни Паркинсона (но если Вы хотите принять участие, продолжается набор в ИМЧ РАН в Санкт-Петербурге и до конца лета мы будем добирать последних пациентов) Мы больше года отбирали пациентов на исследование и осмотрели 262 человека, и отобрали 242 на исследование. Дальше мы бросим все силы на изучение собранного материала. А изучать есть что! Уже получаем первые результаты секвенирования, и первые пациенты получают свои результаты: первому пациенту уже планируем персонифицированную терапию! Спасибо всем тем, кто принял участие в работе, приехал к нам и не пожалел своего времени и сил. На карте Вы можете видеть географию проживания всех наших участников!

Привет друзья Наша работа по изучению генетики ранней формы болезни Паркинсона продолжается. Однако мы решили посмотреть на другой аспект этой проблемы, а именно доступность, готовность и осведомленность о наличии/возможности проведения генетического тестирования пациентов с БП. Если Вы практикующий врач-невролог, то мы очень просим Вас принять участие в этом опросе, оно не займет больше 15 минут https://forms.gle/jH5Smdx64aTRpucu6 Спасибо большое за Ваше время!

Привет друзья Мне интересно сколько нас еще тут и продолжают читать (давайте поставим 🔥, чтобы я смог сориентироваться). На видео пациентка с признаками паркинсонизма справа, однако на FDOPA PET мы видим нормальный захват контраста. Это явление называет SWEDD (Scans without evidence of dopamine deficiency), что является поводом задуматься, но не основание автоматически «снимать» диагноз болезни Паркинсона. SWEDD‑данные хорошо показывают, что дофаминергическая визуализация не обладает абсолютной отрицательной прогностической ценностью. В больших клинических сериях пациенты с исходно нормальными DaT‑ или FDOPA‑сканами в 2–13% случаев при наблюдении демонстрируют типичное прогрессирование, хороший леводопа‑ответ и последующее «конвертирование» в патологическую картину пресинаптического дефицита. Это особенно актуально для генетических форм. Описан пациент с клиникой леводопа‑чувствительной паркинсонизма, нормальным дофаминергическим сканом (SWEDD) и выявленной мутацией LRRK2 G2019S, у которого позже развился типичный дегенеративный пресинаптический дефицит. У носителей LRRK2 и других редких вариантов показана ступенчатость патофизиологии: субклиническое нарушение дофаминергической системы и нейровоспаление могут предшествовать явному снижению FDOPA‑накопления. Это происходит из-за технических и аналитических ограничений: - ошибки реконструкции, - отсутствие строгих возрастных норм, - опора только на визуальное впечатление без полуколичественного анализа. Практические выводы для невролога‑клинициста: - FDOPA‑ПЭТ — вспомогательный инструмент, а не «золотой стандарт» диагностики БП; клиническая оценка остаётся основой. - Нормальный FDOPA‑ПЭТ при типичном фенотипе БП (асимметричный аккинезо‑ригидный синдром, леводопа‑ответ, характерные немоторные симптомы) должен вести не к отмене диагноза, а к пересмотру, оценке качества скана и плану динамического наблюдения. - При устойчивом подозрении разумно: повторная очная оценка у специалиста по движениям, обсуждение генетического тестирования (в т.ч. редкие варианты), при необходимости — повторная дофаминергическая визуализация через 1–3 года. В эпоху FDOPA‑ПЭТ и DaT‑SPECT пациент по‑прежнему нуждается не в «ненормальной картинке», а в опытном неврологе, который интерпретирует её в контексте клиники и генетики.

Привет друзья В рутинной клинической практике часто на приемах приходится обновлять знания и перепроверять появились ли какие то новые подходы к лечению различных заболеваний. Я часто гуглю на приеме пока разговариваю с пациентом. Вот короткое обновление по лечению наследственной спастической параплегии (НСП). Обновления в лечении НСП По состоянию на 2025–2026 год три направления выглядят наиболее перспективными при SPG4 (как у моего пациента с кем я гуглил). Первое — AAV9-генная терапия - вектор подавляет мутантный эндогенный SPAST и одновременно вносит здоровые копии спастина. Второе — стабилизация спастина через ингибирование убиквитинового пути. Публикация в Brain (2024) показала, что ингибирование комплекса CRL4 восстанавливает уровни спастина в клетках пациентов с гаплонедостаточностью. Третье — ингибирование HDAC6. Данные 2026 года на органоидах кортикоспинальных мотонейронов из иПСК пациентов показали: гиперактивация HDAC6 приводит к гипоацетилированию микротрубочек и аксональной дегенерации. Это конечно хорошо, а что можно использовать уже сейчас, кроме миорелаксантов и операций? Далфампридин + физиотерапия: первое тройное слепое РКИ при НСП Muhtaroglu et al., Journal of Clinical Neuroscience, 2023 Дизайн. 8 пациентов с чистой НСП (Harding Type I). Рандомизация 1:1: далфампридин 10 мг два раза в сутки плюс физиотерапия дважды в неделю против плацебо плюс та же физиотерапия. Длительность — 8 недель. Тройное ослепление: пациент, лечащий физиотерапевт и оценщик не знали о распределении. Первичный исход — скорость ходьбы по T25FWT. Группа далфампридина улучшилась на 38,6%, группа плацебо — на 13,4%. Межгрупповая разница составила 0,2 ft/s (p = 0,01). Все четыре пациента в группе препарата превысили порог минимально значимого клинического улучшения (17,2%) — в группе плацебо лишь один из четырёх. Вторичные исходы. Длина мышц достоверно возросла в группе далфампридина: аддукторы бедра, хамстринги, икроножно-камбаловидные, подвздошно-поясничная мышца. Спастичность по шкале MAS снизилась в хамстрингах и икроножных мышцах. Функциональная сила по тесту 30CST прибавила в среднем четыре повторения против 0,8 в контроле (p = 0,014). Единственное, что не изменилось — функциональная мобильность и баланс по TUG: далфампридин ускоряет ходьбу, но пока не снижает риск падений. Нежелательных явлений за весь период наблюдения не зафиксировано. Механизм - далфампридин блокирует потенциал-зависимые K+-каналы, улучшая проведение по дегенерирующим аксонам кортикоспинального тракта. Это снижает спастичность, нормализует длину мышц и, как следствие, увеличивает скорость ходьбы. Ограничения - выборка из восьми человек, отсутствие генотипирования, нет долгосрочных данных. Необходимо крупное многоцентровое РКИ с обязательным молекулярным фенотипированием. Вывод для практики. Далфампридин 10 мг два раза в сутки в комбинации с физиотерапией — наиболее доказательная симптоматическая схема при НСП на сегодняшний день.

Дорогой Василий Леонидович разрешите от лица этого канала и его подписчиков поздравить Вас с днем рождения! Желаю тебе мой дорогой брат, всегда оставаться таким же человеком, про людей и для людей. Ты живое и бьющееся сердце большого коллектива! Донор крови, органов, времени для тех кому это нужно, пусть всевышний вернет тебе все то добро что ты делаешь и бросаешь в воду, обратно тебе в стократном размере! Машина, легенда, человек! Люблю тебя брат, ТЭО

Привет друзья Хочу поделиться тем, что кажется мне по-настоящему нужным в повседневной практике. Есть четыре темы, с которыми невролог сталкивается постоянно — и именно в них чаще всего возникает та самая пауза на приёме, когда нужно быстро принять решение, а алгоритм в голове не выстраивается сам собой. Головная боль. Когнитивные нарушения. Эпилепсия. Двигательные расстройства. Перед вами мигрень или вторичная головная боль с красными флагами? Снижение памяти — дебют деменции или потенциально обратимое состояние, которое мы рискуем пропустить? Приступ действительно эпилептический или это функциональная имитация? Тремор и скованность — болезнь Паркинсона, атипичный паркинсонизм или что-то принципиально другое? Дьявол — в деталях. И именно для работы с этими деталями MD school запустили 4 концентрированных мини-курса. Доступ сразу после оплаты, материалы открыты год. Каждый курс — 7 900 ₽. Можно взять одну тему под свою практику или несколько сразу. Подробнее о курсах.

Привет друзья У меня большая просьба коллегам неврологам и в особенности врачам которые сталкиваются с деменциями и двигательным расстройствами пройти опросник по практикепрактике назначения клозапина. Мы готовим обзор по этому вопросу в свете изменения практики FDA. Опросник по ссылке ниже https://docs.google.com/forms/d/1KV4gsc30l6ULkgOyCuK_4bQrVanZmOzXEWUuXBqOQ70/edit?edit_requested=true

Привет друзья Небольшой апдейт по исследованию болезни Паркинсона с ранним началом Отобрано 213 человек, однако мы продолжаем активный набор (в рамках исследования ожидается набор до 600 пациентов!) 189 отправлено на секвенирование 70 прошли этап секвенирования 3 проанализированы (частично) Количество коллабораторов растет и это радует! Мы продолжаем набор пациентов и поэтому коллеги и пациенты, мы активно набираем пациентов с болезнью Паркинсона (именно с БП не с любым паркинсонизмом) с моторным (именно дебютом двигательных симптомов) до 50 лет. Можно направлять пациентов ко мне, связаться можно по почте dr.teo.neurologist@gmail.com

Привет друзья Вам известно, что я стараюсь много времени выделять изучению МСА, (даже вышли две наши статьи недавно посвященные этой проблеме, см. комментарии). Этим постом я хотел бы осветить нынешний статус исследований (некоторые из них) MSA: актуальные данные 2025–2026 ATH434 — ведущий кандидат Наиболее значимый результат — данные Phase 2 исследования ATH434 (Alterity Therapeutics), орального перераспределителя железа, снижающего агрегацию α-синуклеина. В РКИ (77 пациентов, 12 мес.) доза 50 мг 2×/день показала замедление прогрессирования по UMSARS I на 53% (p=0,029), снижение железа в скорлупе (p=0,025) и улучшение CGI-S (p=0,009). На AAN 2026 подтверждён эффект по новому эндпойнту MuSyCA: снижение прогрессирования на 41% (p=0,034). FDA присвоил ATH434 статус Fast Track в мае 2025; препарат готовится к Phase 3. Иммунотерапия: амленетуг (Phase 3) Амленетуг (Lu AF82422, Lundbeck) — анти-α-синуклеиновое моноклональное антитело — вступил в Phase 3 MASCOT (NCT06706622). Протокол: 72 недели двойного слепого периода + открытое продолжение; байесовская модель прогрессирования по UMSARS. Включаются пациенты 40–75 лет с длительностью моторных симптомов <5 лет. Препарат имеет Orphan Drug Designation (FDA и EMA) и статус SAKIGAKE (Япония). Это первое в истории Phase 3 испытание disease-modifying терапии при MSA. Неудача: ампрелоксетин Phase 3 CYPRESS (Theravance, ампрелоксетин при нейрогенной ОГ) не достиг первичного эндпойнта (март 2026), подчеркнув сложность симптоматического лечения вегетативных нарушений при MSA. Биомаркеры SAA (seed amplification assay) для α-синуклеина достиг клинической зрелости: протоколы RT-QuIC позволяют не только подтвердить синуклеинопатию, но и дифференцировать MSA от PD/DLB по структуре агрегатного «штамма». Публикация в Lancet Neurology (июнь 2025) валидировала SAA для биологически-обоснованного диагноза. Обзор в Expert Reviews in Molecular Diagnostics (май 2025) рекомендует мультиомиксный алгоритм: NfL крови/ЦСЖ + SAA + ПЭТ/ОФЭКТ. Перспективен и fMRI как ранний биомаркер при MSA. Вывод MSA-поле впервые приближается к реальным нейропротективным опциям: ATH434 с позитивными Phase 2 данными движется к Phase 3, амленетуг проводит историческое Phase 3 испытание. SAA-диагностика создаёт основу для включения пациентов на ранних стадиях в будущие интервенционные исследования.

Мигрень с аурой при истинной полицитемии вера (из публикации см. фото, клинический случай пациента не был разрешен для публикации) 30-летний мужчина, правша, с невысоким уровнем образования и отягощённым семейным анамнезом по мигрени, страдал головными болями с 16 лет. На протяжении 11 лет регистрировались ежемесячные приступы мигрени без ауры, купировавшиеся НПВС самостоятельно, без обращения к специалисту. В возрасте 27 лет впервые развился приступ правосторонней зрительно-сенсорно-афатической ауры продолжительностью 45 минут с последующей левосторонней пульсирующей головной болью и фотофобией. КТ головного мозга патологии не выявила. При лабораторном обследовании зафиксированы значительно повышенные показатели красной крови: гематокрит 57% (норма 36–45%), гемоглобин 19,8 г/дл (норма 12,5–15), эритроциты 6,7 млн/мкл (норма 4–5 млн), лейкоциты 11 900/мкл, тромбоциты 516 000/мкл. Вторичный эритроцитоз был исключён лечащим врачом, инициирована флеботомическая терапия. В последующие 12 месяцев атаки с аурой не рецидивировали, сохранялись лишь ежемесячные приступы без ауры. Через год развился второй аналогичный эпизод правосторонней зрительно-сенсорно-афатической ауры, которому за 10 дней предшествовала диффузная «внутренняя» головная боль. Дополнительно отмечались кожный зуд (pruritus) и умеренная артериальная гипертензия. Гематокрит составил 60%, гемоглобин — 20,9 г/дл. Повторно проведена флеботомия до нормализации показателей. В течение последующих 2 лет параметры крови оставались в норме, атаки с аурой не возобновлялись. Спустя месяц после очередного контрольного анализа, показавшего норму, вновь развился приступ с правосторонней зрительно-сенсорно-афатической аурой, идентичный двум предыдущим. На неделе перед атакой пациент ощущал диффузное «чувство распирания» в голове. При неврологическом осмотре патологии не выявлено; МРТ и ангио-МРТ головного мозга, чреспищеводная эхокардиография и каротидно-вертебральное ультразвуковое исследование — без изменений. Лабораторно: гематокрит 54%, гемоглобин 18,9 г/дл, эритроциты 6,3 млн/мкл, тромбоциты 486 000/мкл. Гематологами на основании выявленной мутации JAK2 V617F и исключения вторичных причин эритроцитоза установлен диагноз истинной полицитемии вера. Назначены ацетилсалициловая кислота 300 мг/сут и периодические флеботомии. На фоне регулярного контроля и поддержания гематологических показателей в норме в течение последующих 2 лет атак мигрени с аурой не отмечалось, хотя спорадические головные боли без ауры сохранялись. Потенциальная роль терапии истинной полицитемии в контроле мигрени Флеботомия — не только гематологическое, но и нейропрофилактическое вмешательство: снижение вязкости крови устраняет гемодинамический триггер кортикальной распространяющейся депрессии — субстрата ауры. Чёткая темпоральная связь подъёма гематокрита с каждым эпизодом ауры подтверждает этот механизм. Аспирин 300–500 мг/сут реализует двойное действие: антиагрегантное (профилактика тромбозов при ИП) и антимигренозное (подавление простагландин-опосредованной сенситизации тригеминальных ноцицепторов). Гидроксикарбамид / пегинтерферон α-2а — при недостаточном контроле ИП флеботомиями. Снижение опухолевой клональной массы уменьшает тромбоцитоз и системное воспаление, потенцирующее CGRP-опосредованную тригеминоваскулярную активацию. Руксолитиниб (JAK1/2-ингибитор) — при резистентности к гидроксикарбамиду блокирует JAK-STAT путь, снижая уровни IL-1β, IL-6 и TNF-α, что теоретически уменьшает сенситизацию тригеминальных нейронов. CGRP-таргетная терапия — при сохранении мигрени после коррекции гематологических показателей: моноклональные антитела (эренумаб, фреманезумаб) для профилактики, гепанты (римегепант) для купирования атак. Важный аспект показывающий актуальной проведения базовых скрининговых тестов у пациентов с мигренью.