АМПК. Междисциплинарные проблемы кардиологии

❤️ Второе универсальное определение сердечной недостаточности: что изменилось спустя 5 лет? В 2021 году AHA, ACC, ESC и WHF впервые представили универсальное определение сердечной недостаточности. Теперь опубликовано второе универсальное определение. 📌 Важно. Это не клинические рекомендации. Вопросы диагностики и лечения по-прежнему определяются действующими рекомендациями по ХСН. Определение сердечной недостаточности практически не изменилось. ХСН это клинический синдром с типичными симптомами и/или признаками, обусловленными структурной или функциональной патологией сердца. Диагностическую уверенность повышают натрийуретические пептиды и объективные признаки легочного или системного застоя либо повышенного давления наполнения сердца. См. также комментарий о критериях постановки диагноза и их сравнении с ESC. 📍 1. Сохранилась стадийная модель ХСН Авторы вновь используют четыре стадии: A (риск ХСН) — есть факторы риска развития ХСН. B (пред-ХСН) — симптомов нет, но уже есть структурные или функциональные изменения сердца и/или повышены натрийуретические пептиды. C (ХСН) — есть или ранее были симптомы и признаки ХСН. D (тяжелая ХСН, Advanced Heart Failure) — далеко зашедшая сердечная недостаточность. 💬 Стадии риск ХСН и пред-ХСН давно есть в рекомендациях в 🇺🇸 и недавно эти понятия появились в 🇷🇺 рекомендациях. Разбор 🇷🇺 рекомендаций тут. Не случайно все больше внимания уделяется профилактике ХСН подробнее тут. Больше о риске ХСН и пред-ХСН см в комментариях. 📍 2. Предлагается отказаться от жестких границ по фракции выброса левого желудочка (ФВ). Вместо привычной классификации: • ХСН со сниженной ФВ; • ХСН с умеренно сниженной ФВ; • ХСН с сохраненной ФВ; предлагается использовать три категории: • ХСН со сниженной ФВ; • ХСН с сохраненной ФВ; • ХСН с улучшившейся ФВ (HF with improved EF). Авторы объясняют это тем, что ФВ меняется со временем, зависит от метода измерения и не имеет естественных биологических порогов. Кроме того, есть данные, что препараты эффективные при ФВ ≤40%, работают и у пациентов с ФВ 41-49%, хотя объем доказательств остается менее убедительным. В то же время при ФВ ≥50% доказательная база остается другой, хотя сама граница 50% тоже условна. 💬 Вероятно, именно этот раздел вызовет больше всего дискуссий. Да, граница между ФВ 40% и 41% условна. Но врачу, исследователю и регулятору все равно нужны понятные критерии для принятия решений. И объем доказательств пока остается разным у пациентов с ФВ ≤40% и 41-49%. 💬Концепция ХСН с улучшившейся ФВ появилась не впервые - см тут. 📍 3. Предложена классификация причин ХСН Авторы предлагают использовать подробную классификацию причин ХСН Выделяются ишемическая, гипертензивная, клапанная, аритмогенная, воспалительная, инфекционная, инфильтративная, токсическая, наследственная, метаболическая, связанная с беременностью, стресс-индуцированная, СН с высоким сердечным выбросом и другие формы 📍 4. ХСН рассматривается как динамическое заболевание Предлагается описывать не только наличие заболевания, но и его траекторию. Предлагается выделять: улучшение; ремиссия и восстановление. 💬 Даже значительное улучшение ФВ не всегда означает полное выздоровление. Вопрос о возможности отмены терапии после восстановления функции левого желудочка пока остается открытым. Подробнее тут и тут. 📍 5. Другие важные моменты Авторы также: • выделяют ухудшение ХСН (worsening HF) и декомпенсацию ХСН (decompensated HF), которая определяется необходимостью усиления терапии, нередко с увеличением дозы диуретиков. • вводят понятие "маски ХСН" (HF mimiсs: состояний, которые могут имитировать сердечную недостаточность. Например, при ИБС стенокардия может проявляться одышкой, при ожирении или детренированности снижается толерантность к физической нагрузке, а при ХБП симптомы могут напоминать ХСН • отдельно обсуждают влияние географических, социальных и экономических факторов на причины, диагностику и исходы ХСН. ❓ Как вы относитесь к отказу авторов от четких границ по ФВ и исчезновению категории ХСН с умеренно сниженной ФВ? 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

⚡ Рекомендации AHA/ACC/ADA/ASN по Кардио-рено-метаболическому синдрому (КРМС)! Это первые полноценные рекомендации. Ранее были опубликованы только консенсусные документы и послания. Кроме того, настоящий документ заменяет и расширяет предыдущие рекомендации по избыточной массе тела/ожирению. Основные положения: 1️⃣Стадирование кардио-рено-метаболического синдрома (КРМС) (см. таблица 4👆) рекомендовано для детей и взрослых с целью предотвращения прогрессирования КРМС, выбора терапии, снижения СС событий и риска ухудшения функции почек, а также регресса стадий КРМС за счет изменения образа жизни и снижения веса. 2️⃣Оценка риска с помощью калькулятора PREVENT. Лицам с риском ССЗ (стадии КРМС 0–3) показан расчет 10- и 30-летнего риска атеросклеротических ССЗ (АССЗ), сердечной недостаточности (СН) и общего риска ССЗ. Прогнозируемый 10-летний риск ≥20% является критерием стадии 3, а ≥7,5% определяет приоритет фармакотерапии. 3️⃣Регулярная оценка факторов риска КРМС. Рекомендуется рутинный скрининг метаболических факторов риска и функции почек у всех взрослых, а также выборочное обследование на пре-ХСН, метаболически-ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) в отдельных подгруппах. 4️⃣Оценка и коррекция социальных детерминант здоровья (СДЗ). Рекомендуется рутинная оценка СДЗ, тесно связанных с развитием КРМС и его осложнений, с последующим снижением их негативного влияния. 5️⃣Междисциплинарный подход с назначением координатора. Для коморбидных пациентов с СД2, ХБП и ССЗ рекомендован междисциплинарный подход. Ответственный врач – координирует действия команды 6️⃣Оценка и лечение избыточной массы тела и ожирения. Для стратификации риска, связанного с ожирением, рекомендовано определение индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии. Коррекция массы тела направлена на предотвращение прогрессирования и достижение регресса КРМС. Акцент на модификации образа жизни, а также фармакотерапии и бариатрической хирургии при необходимости. 7️⃣Применение кардиопротективных сахароснижающих средств при СД. У пациентов с СД2 и ССЗ или высоким риском ССЗ дополнительно к модификации образа жизни и контролю факторов риска рекомендована кардиопротективная терапия (иНГЛТ2, агонисты рецепторов ГПП-1 или их комбинация) для улучшения сердечно-сосудистых и почечных исходов. Выбор препарата зависит от сопутствующей патологии (ХБП, АССЗ, СН, ожирение, тяжелая гипергликемия, МАЖБП). 8️⃣Диагностика ХБП и назначение нефропротективных средств. Для диагностики ХБП и выбора нефропротективной терапии рекомендовано определение рСКФ и альбумин-креатининового соотношения (АКР). При ХБП и СД2 или альбуминурии первой линией являются иРААС и иНГЛТ2; при сохраняющейся альбуминурии у пациентов с СД и ХБП дополнительно назначаются нестероидные АМКР или арГПП-1. 9️⃣Коррекция факторов риска КРМС у пациентов с АССЗ. Лечение АССЗ должно учитывать коморбидность КРМС, включая терапию ожирения (образ жизни, фармакотерапия, бариатрическая хирургия), применение кардиопротективных сахароснижающих препаратов при СД2 и нефропротективных средств при ХБП для снижения риска событий и ухудшения функции почек. 🔟Учет факторов риска КРМС при ведении пациентов с СН. Рекомендовано включение оценки факторов риска КРМС в стратегию лечения СН. При СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) — акцент на кардио-ренальные преимущества иРААС/АРНИ и иНГЛТ2 в составе квадритерапии с бета-блокаторами и стероидными АМКР. При СН с умеренно сниженной или сохраненной ФВ — назначение иНГЛТ2 как первой линии, добавление арГПП-1 при ожирении или других факторах риска и рассмотрение нестероидных АМКР при СД2 и ХБП для снижения риска событий и ухудшения функции почек. О роли МАЖБП в новых рекомендациях и различиях между КРМС и КРГМС — в комментариях👇 📎Полный текст рекомендаций в комментариях 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

❗️Нарушение толерантности к физической нагрузке (ФН) является одним из основных симптомов ХСНсФВ. ❗️ В EJH был опубликован обзор, посвященный механизмам развития данного симптома, в котором подчеркивается, что нарушение толерантности к ФН у пациентов с ХСНсФВ является мультисистемным расстройством, а не просто следствием диастолической дисфункции, определение механизма которого является важным в выборе терапевтической тактики. Ключевые положения: 1️⃣ Нарушения переносимости ФН у пациентов с ХСНсФВ может быть обусловлено сочетанием дисфункции различных органов и систем: сердца (диастолическая дисфункция, хронотропная недостаточность и др), легких и сосудов легких, скелетных мышц, почек, периферических сосудов (жесткость сосудов и эндотелиальная дисфункция), а также метаболическими нарушениями. 2️⃣ Выявить нарушение функции вышеуказанных органов и систем в покое часто не представляется возможным. 3️⃣ Кардио- респираторное нагрузочного тестирование (КРНТ) позволяет определить вклад кардиальных и некардиальных факторов в снижение переносимости нагрузки, что позволяет персонифицировать стратегию ведения пациента для улучшения его функционального состояния. 4️⃣ Сочетание КРНТ с нагрузочной ЭХО-КГ позволит одновременно оценить нарушения внутрисердечной гемодинамики (сердечный выброс, давление наполнения ЛЖ, легочную гемодинамику и функцию правого желудочка при ФН) и будет способствовать более точной оценке вклада сердечно-сосудистого компонента в развитие симптомов. 5️⃣ Методы лечения, направленные исключительно на снижение давления наполнения ЛЖ, приводят лишь к незначительному улучшению переносимости ФН. 6️⃣ Вмешательства, воздействующие на периферические механизмы, а именно контролируемые физические тренировки, обеспечивают наиболее выраженное и стабильное повышение функциональных возможностей. 7️⃣ Важно рассматривать возможность дополнительных вмешательств с учетом конкретного фенотипа (например, при ожирении, дефиците железа, ЛГ или хронотропной недостаточности) и преобладающего механизма снижения толерантности к ФН у конкретного пациента. ❗️Подробнее о методе КРНТ можно узнать из российского Руководства по КРНТ 📎 Ссылка на руководство по КРНТ https://ampk.info/documents 📎https://academic.oup.com/eurheartj/article/47/24/3065/8654471 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

‼️ Началась трансляция мероприятия: Между рекомендациями и реальной практикой: клинический случай ХСН с коморбидной патологией Лектор: Багликов Андрей Николаевич, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, ФГБОУ ВПО "Калужский государственный университет им. К.Э. Циолковского" Лектор: Новицкий Николай Игоревич, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, ФГБОУ ВПО "Калужский государственный университет им. К.Э. Циолковского" 👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть трансляцию и задать вопрос лектору можно на образовательном портале по ссылке. 📱 Трансляция на канале VK по ссылке 📱 Трансляция на канале Rutube по ссылке 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

‼️ Началась трансляция мероприятия: Синдром обструктивного апноэ сна: взгляд аритмолога Лектор: Котляревская Елизавета Игоревна, Врач кардиолог, ГБУЗ "ГКБ ИМЕНИ В.М. БУЯНОВА ДЗМ" 👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть трансляцию и задать вопрос лектору можно на образовательном портале по ссылке. 📱 Трансляция на канале VK по ссылке 📱 Трансляция на канале Rutube по ссылке АМПК Telegram | MAX | VK

Делимся с вами публикацией интересного клинического случая Мужчина 31 года, с терминальной ХБП и перенесенной паратиреоидэктомией по поводу тяжелого третичного гиперпаратиреоза госпитализирован с выраженной симметричной ГЛЖ и нарушениями реполяризации на ЭКГ (рис. A). 📍Первичная биопсия правого желудочка, коронарная ангиография и расширенное генетическое тестирование на КМП (включая болезнь Фабри) – без особенностей. 📍МРТ сердца - концентрическая ГЛЖ (20 мм - см. видео), резко сниженные нативные значения T1 (497 мс), диффузное отсроченное контрастирование (рис. B) и внеклеточный объем >50%, что указывало на инфильтративное заболевание или болезнь накопления. 📍КТ без контраста - кальциноз митрального кольца, плотность миокарда в N (40–50 HU; рис. C). 📍Сцинтиграфия миокарда с 99mTc‑DPD - выраженное накопление радиофармпрепарата (grade 3 по шкале Перуджини, рис. D), что было расценено как TTR-амилоидоз сердца. Поскольку данные сцинтиграфии противоречили атипично низким значениям T1 по данным МРТ, выполнена биопсия миокарда ЛЖ. 📍Гистология - выраженный интерстициальный фиброз с мелкозернистыми микрокальцинатами миокарда (увеличение ×200: фиолетовые отложения в зоне фиброза) и отсутствие амилоида (рис. E), что подтвердило диффузную микрокальцификацию миокарда - вторичную по отношению к тяжелому третичному гиперпаратиреозу при ХБП. 🔥Данный клинический случай демонстрирует, что высокая степень накопления радиофармпрепарата (grade 3 по шкале Перуджини - которая считается специфичной для TTR амилоидоза) также может быть связана с обширным кальцинозом миокарда. Другие возможные причины (постинфарктный кальциноз, кардиотоксичность хлорохина и перегрузка железом) исключены на основании данных биопсии, нормальной КАГ, лекарственного анамнеза и отсутствия перегрузки железом. #случай #кейс #сцинтиграфия #амилоидоз #ГЛЖ #ХБП #почки 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

‼️ Началась трансляция мероприятия: Управление сердечно-сосудистым прогнозом: пошаговые решения у разных категорий пациентов Лектор: Новицкий Николай Игоревич, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, ФГБОУ ВПО "Калужский государственный университет им. К.Э. Циолковского" Лектор: Соловьева Анжела Евгеньевна, к.м.н., доцент, ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ) 👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть трансляцию и задать вопрос лектору можно на образовательном портале по ссылке. 📱 Трансляция на канале VK по ссылке 📱 Трансляция на канале Rutube по ссылке 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

Энрика Перуджини - итальянский кардиолог, первый автор в публикации по использованию сцинтиграфии миокарда с 99тТс-3,3-дифосфоно-1,2-пропаноди-карбоновой кислотой (99Tc-DPD) для дифференцировки AL и ATTR амилоидоза сердца. Полуколичественная оценка степени накопления радиофармпрепарата в миокарде по сравнению с костной тканью была названа в её часть. Оценка интенсивности накопления радиофармпрепарата в миокарде по шкале Перуджини - один из ключевых инструментов диагностики TTR-амилоидоза сердца Grade 0️⃣– отсутствие накопления в миокарде Grade 1️⃣ – видимое накопление, его интенсивность ниже, чем в костных структурах Grade 2️⃣ – интенсивность накопления сравнима с костными структурами Grade 3️⃣ – интенсивность накопления выше, чем в костных структурах. Grade 2-3 является характерным для ATTR-амилоидоза, но может наблюдаться и при AL-амилоидозе - поэтому электрофорез крови и мочи с иммунофиксацией обязателен у всех пациентов с подозрением на амилоидоз (подробно писали тут). Еще об одном состоянии, которое может также проявляться высокой степенью (grade 2-3) накопления радиофармпрепарата - в нашем следующем сообщении 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

Всем отличного начала рабочей недели😀 Мы продолжаем рубрику викторин ⬇⬇⬇ 🧐АМПК Telegram | MAX | VK

Дорогие коллеги и друзья! Поздравляем вас с Днём медицинского работника! Каждый день вы спасаете жизни, поддерживаете надежду в сердцах и несёте ответственность за самых сложных пациентов! Спасибо за вашу безоговорочную верность профессии, заботу и эмпатию, стремление к новым знания и готовность к сотрудничеству. Желаем вам крепкого здоровья, внутренней устойчивости и человеческого тепла, которое возвращается благодарностью пациентов и поддержкой коллектива и близких. Пусть клинические решения будут точными, исследования - результативными, а междисциплинарное взаимодействие остаётся источником профессионального роста, новых идей и совместных достижений. С уважением и признательностью, 🧐АМПК