praxium* | неврология и психиатрия

Пациент с самоповреждением: диагностика и тактика Психиатр, психотерапевт Рената Султанова — @psychiatricnote Как часто вы спрашиваете у своих пациентов про суицидальные мысли или про склонность к самоповреждению? А ведь это не редкость при неврологических заболеваниях. Вот что говорят исследования: • При эпилепсии распространенность суицидальных мыслей составила 23,2%, суицидальных попыток — 7,4%, смерти в результате суицида — 0,5% • При рассеянном склерозе распространенность суицидальных мыслей 22,6%, суицидальных попыток — 3,4%, суицидальной смертности — 2,1% • При болезни Паркинсона — суицидальные мысли у 22,2% пациентов и суицидальное поведение у 1,25%; при этом риск суицидального поведения был примерно в два раза выше, чем у контрольных групп. • После инсульта суицидальные мысли тоже не редкость — около 12%. Риск суицида после инсульта выше на 73%, • При черепно-мозговой травме распространенность суицидальных мыслей после ЧМТ составила 19,1%, суицидальных попыток — 2,1% • При мигрени пациенты имеют повышенный риск суицидальных мыслей и суицидальных попыток по сравнению с людьми без такого состояния  Что такое самоповреждение? Давайте обратимся к довольно широкому определению британской организации NICE Это намеренное самоотравление или самоповреждение независимо от мотива и степени суицидального намерения.  То есть в клинической практике сначала мы фиксируем сам факт поведения, а уже потом уточняем намерение: пациент хотел умереть, «выключиться», снизить напряжение, наказать себя, почувствовать тело, остановить навязчивые мысли или справиться с диссоциацией.  Отдельно выделяют несуицидальное самоповреждение. Самые частые формы — порезы, царапины, ожоги, удары по себе, укусы, расцарапывание кожи, выдергивание волос, препятствование заживлению ран.  ⚡ И тут врач может допустить серьезную ошибку — решить, что если пациент говорит «я не хотел умереть», то риска нет.  Несуицидальное самоповреждение и суицидальная попытка — разные явления, но они могут сосуществовать у одного пациента. Повторяющееся самоповреждение требует серьезной оценки риска, даже если в конкретном эпизоде пациент отрицал намерение умереть.  Самоповреждение встречается при депрессивных и тревожных расстройствах, ПТСР, ОКР, РПП, БАР, психотических расстройствах, синдроме зависимости, СДВГ, РАС и когнитивных нарушениях.  Что делать, если пациент с самоповреждением оказался у вас на приёме? 1️⃣ Не обесценивать и не пугать — ни себя, ни пациента. Люди часто боятся, что за один факт самоповреждения их осудят, госпитализируют или «поставят на учёт». Чем спокойнее врач спрашивает, тем больше шансов получить честные ответы. 2️⃣ Уточнить характер поведения: – Что именно делает пациент и как часто? – Когда это началось и есть нарастание тяжести или частоты? – Какие методы используются и есть ли доступ к летальным средствам? – С какой целью совершает самоповреждения? – Требуют ли лечения раны, ожоги или другие повреждения? 3️⃣ Оценить психическое состояние и красные флаги: 🚩 депрессия с безнадёжностью и суицидальными мыслями 🚩 психотические симптомы 🚩 императивные галлюцинации 🚩 выраженная интоксикация или абстиненция 🚩 смешанное состояние при биполярном расстройстве 🚩 тяжёлая бессонница 🚩 нарастающая импульсивность 🚩 насилие в семье 🚩 недавняя потеря 🚩 доступ к средствам самоповреждения  Если у пациента есть актуальное на момент приеме намерение суицида, тяжёлое самоповреждение, психоз, выраженная интоксикация, невозможность обеспечить безопасность или тяжёлое ухудшение состояния — нужна срочная психиатрическая оценка или госпитализация 🚑

Новый закон о психологической помощи: как пытаются навести порядок Психиатр, психотерапевт Рената Султанова — @psychiatricnote Часто невролог или терапевт становится первым врачом, к которому приходит пациент с тревогой, депрессией, хронической болью и другими «психиатрическими» жалобами. Многие пациенты боятся обращаться к психиатрам, поэтому врачи часто смягчают рекомендацию и направляют к психологам.  И вот вопрос: кто такие психологи в России в 2026 году? Если вам кажется, что сейчас каждый второй стал психологом, то не кажется. Это один из самых быстрорастущих сегментов малого бизнеса в России:  • в сфере психического здоровья зарегистрировано 867 предпринимателей и организаций, а рост с начала 2026 года составил 35% • за 2025 год число бизнесов в этой сфере увеличилось на 130,1%, а медианные обороты в первом квартале 2026 года выросли на 62,9% год к году и составили 201,7 тыс. рублей в месяц.  С одной стороны, это хорошо. Спрос на помощь есть, стигма постепенно снижается, пациенты чаще готовы обсуждать тревогу, депрессию, стресс, хроническую боль и качество жизни.  С другой стороны, рынок растёт быстрее, чем его правила. Сейчас в России психологом может называть себя как человек после нескольких лет профильного обучения и серьезной практики, так и человек после краткосрочных курсов. На федеральном уровне в России до сих пор нет единого действующего закона, который системно регулирует психологическую помощь: • кто имеет право её оказывать, • какие требования предъявляются к образованию, • где проходит граница между психологической помощью, психотерапией, медицинской помощью и консультированием, • как защищаются права пациента, • как устроена ответственность специалиста. Сейчас в Госдуме рассматриваются законопроекты о регулировании психологической помощи. Один из них — № 1159202-8 «О психологической помощи и психологической поддержке в Российской Федерации» от 24 февраля 2026 года. Если закон будет принят в рабочей редакции, сфера психологии может измениться сразу в нескольких точках. 1️⃣ Могут появиться более чёткие требования к специалистам: кто может называться психологом, кто имеет право оказывать психологическую помощь, какое образование для этого необходимо. 2️⃣ Может стать понятнее граница между психологической помощью и медицинской психотерапией. Здесь психологическая работа может быть полезной, но она не должна подменять диагностику и лечение у врача. 3️⃣ У пациентов может появиться больше правовой защиты: понятные правила информированного согласия, конфиденциальности, ответственности специалиста и качества услуги. 4️⃣ Врачам станет легче маршрутизировать пациентов. Сейчас рекомендация «обратитесь к психологу» часто звучит слишком расплывчато.  После появления правового регулирования у врача может быть больше оснований направлять не «куда-нибудь поговорить», а к специалисту с понятной квалификацией, методом работы и зоной ответственности. Но если закон будет написан формально, без учёта реальной клинической практики, он может создать новые бюрократические сложности, не решив главного вопроса — качества помощи.  Регулирование само по себе не делает специалиста хорошим. Диплом не гарантирует клиническое мышление, этику и доказательный подход.  Но отсутствие правил создаёт слишком широкое поле для людей, которые после трехмесячных курсов по психотерапии уверенно работают с тревогой, травмой, депрессией и психосоматикой, не всегда понимая, где заканчивается консультирование и начинается медицинский риск. Что вы думаете о законопроекте? И встречались ли в вашей практике психологи, выходящие за пределы своих компетенций? 💬

Пальценосовая проба: какие ошибки совершают врачи? Невролог Денис Туряница — @runeurology Часто методы осмотра превращаются в традицию или формальность, поэтому врачи со временем начинают допускать ошибки. В этом видео вспоминаем основы пальценосовой пробы и обращаем внимание на важные детали.

Что пациенту обходится дороже: курс КПТ-терапии или жить с ипохондрией/тревогой о здоровье? КПТ-психолог Анастасия Незнамова — @MinPsihProsvet КПТ — это первая линия терапии при тревоге о здоровье. Но часто люди с ипохондрией неохотно смотрят в сторону психотерапии. Одна из причин — цена. Пациент справедливо может считать стоимость психотерапии высокой, потому что цена — субъективный показатель. Чтобы обосновать пациенту необходимость КПТ, врач может вместе с ним сравнить выгоду от психотерапии и отказа от нее. Ниже пример такого расчета. 1️⃣ Необоснованные анализы и обследования: каждая новая тревога — новый поход к врачу, УЗИ, МРТ, анализы. В год легко набегает 50–100 тысяч рублей и больше. Вы можете даже разобрать предыдущие траты пациента, если он уже давно ищет «причину» своего состояния. 2️⃣ Расходы на безрецептурные успокоительные: Валидол, корвалол, травяные сборы, БАДы «от нервов». Это кажется мелочью, но за год набегает 10–20 тысяч. При этом такие препараты либо неэффективнее плацебо, либо временно тормозят симптомы, пока состояние продолжает ухудшаться. 3️⃣ Потеря продуктивности на работе: тревога отнимает часы на гугление симптомов, проверку пульса, лишние больничные. Человек работает хуже, берёт отгулы, рискует упустить карьерные возможности, заработать неблагоприятную репутацию и потерять финансовую стабильность. 4️⃣ Снижение качества жизни: человек отказывается от путешествий, хобби, образования, отношений. Курс КПТ такому пациенту будет стоить от 30–50 тысяч. А групповая терапия — еще дешевле. При этом тревога уходит в стойкую ремиссию, возвращает пациенту фокус на жизнь и улучшает продуктивность. Такой прием подходит не всем пациентам. Важно выяснить, насколько важным для человека является фактор цены при отказе от психотерапии. Коллеги, если у вас есть пациенты с тревогой о здоровье — вы можете порекомендовать им записаться на групповую терапию к нам в клинику praxium* в Москве. По ссылке можно ознакомиться с подробной программой курса. Перед включением пациента в группу мы проводим бесплатную короткую онлайн-консультацию, чтобы понять, подходит ли человеку такой метод.

🦉 Люди с мигренью — чаще совы, и спят они хуже всех Вышло крупнейшее на сегодня польское исследование связи мигрени со сном и хронотипом: исследовали 5 311 взрослых, качество их сна определяли по шкале PSQI, хронотип («жаворонок/сова») — по опроснику MEQ. Сравнивали четыре группы: мигрень (1 523), головная боль напряжения (2 366), неклассифицированная боль (209) и люди без головной боли (1 213). 😴 Сон был хуже всего при мигрени Баллы по шкале PSQI: 7 при мигрени против 5 у людей без головной боли (чем выше балл, тем хуже сон). Доля «плохо спящих» (PSQI >5): 64,1% при мигрени, 57,9% при неклассифицированной боли, 45,4% при ГБН и 38,7% в контроле. Что важно: связь сохраняется после поправки на возраст, пол, образование, тип работы и тд. То есть плохой сон при мигрени — не побочный эффект того, что болеют чаще молодые женщины, которые много умственно работают, а самостоятельная черта болезни. Сильнее всего страдают три домена: засыпание, ночные пробуждения и дневная сонливость/разбитость. 🦉 Хронотип смещён к вечеру Баллы по опроснику MEQ ниже при мигрени (53 против 56 в контроле; чем ниже — тем больше человек «сова»). «Жаворонков» в группе мигрени заметно меньше: 24,9% против 39,1%. Оговорка для коллег: абсолютные различия по хронотипу небольшие, а корреляции MEQ с частотой приступов и качеством жизни — слабые. Так что хронотип сам по себе вряд ли влияет на тяжесть мигрени; авторы просят трактовать это осторожно. 💤 Что внутри группы мигрени связано с плохим сном Чем хуже сон , тем: 🟡ниже качество жизни — самая сильная связь; 🟡выше инвалидизация по шкале MIDAS; 🟡 выше воспринимаемый стресс/тревога; 🟡 ниже удовлетворённость жизнью; 🟡больше дней с головной болью в месяц. 🧠 Почему это может работать (занудно для интересующихся механизмами) Направление связи из такого дизайна установить нельзя — она, скорее всего, двусторонняя. С одной стороны, недосып и фрагментация сна снижают болевой порог и ослабляют нисходящий контроль боли, облегчая центральную сенситизацию. С другой — мигрень и циркадные ритмы имеют общую биологию: гены часов (PER, CRY1, ARNTL), мутации CSNK1D, связанные одновременно с мигренью и синдромом ранней фазы сна; >50% пациентов имеют циркадный паттерн приступов. Отдельная линия — мелатонин: его ночная секреция при мигрени снижена, а в мета-анализе мелатонин превосходил плацебо в профилактике приступов. Возможно и обратное: вечерняя активность при мигрени отчасти вторична — следствие нарушенного сна, избегания активности и социального джетлага 👩‍⚕️Что важно для практики Оценку сна стоит сделать рутинной частью ведения пациента с мигренью, а работу над режимом и гигиеной сна — рассматривать как часть лечения. Сон здесь — клинически значимый маркер тяжести болезни, а не просто сопутствующий симптом. #мигрень_NV #головные_боли_NV #сон Нина о Неврологии

Панические атаки в практике невролога Психиатр, психотерапевт Рената Султанова — @psychiatricnote Невролог часто оказывается одним из первых врачей, к которому попадает пациент, столкнувшийся с панической атакой. Она часто ощущается не как «тревога», а внезапное соматическое заболевание: • Пациент может жаловаться на головокружение, шаткость, онемение, покалывание, страх потерять сознание или получить инсульта, тремор, жар • В одном исследовании клиники вестибулярных расстройств 14,9% пациентов соответствовали критериям панического расстройства или агорафобии • Другая работа показала, что до 40% пациентов с болью в груди могут иметь паническое расстройство, но только 1–2% получают корректную оценку и помощь по тревоге Паническая атака — это не диагноз сам по себе, а внезапный эпизод интенсивного страха или выраженного дискомфорта, который быстро нарастает, обычно достигает пика в течение нескольких минут. Состояние сопровождается соматическими и когнитивными симптомами: сердцебиением, потливостью, дрожью, ощущением нехватки воздуха, болью или дискомфортом в груди, тошнотой, головокружением, парестезиями, дереализацией или деперсонализацией, страхом смерти или потери контроля. Важно 🔥 Паническая атака может быть единичным эпизодом, частью панического расстройства или других состояний, например депрессии, генерализованного тревожного расстройства, ПТСР, ОКР, эндокринной патологии. ⠀ Паническое расстройство — это повторные неожиданные панические атаки, после которых как минимум месяц сохраняется страх новых атак, тревога о последствиях приступа или меняется поведение: пациент начинает избегать метро, магазинов, поездок, физических нагрузок, одиночества, душных помещений, очередей, мостов, лифтов, дальних маршрутов.  Чем больше пациент избегает телесных ощущений и мест, где «может стать плохо», тем сильнее закрепляется расстройство. Как помочь пациенту, который столкнулся в прошлом с панической атакой? 1️⃣ Назвать состояние корректно: «Это похоже на паническую атаку. Это состояние очень неприятное, но само по себе не опасное»  Чего делать не стоит: ❌ Говорить «у вас все в порядке» — пациент может решить, что врач не верит его состоянию  ❌ Скрывать паническую атаку за «ВСД», «шейным остеохондрозом», «сосудистым спазмом» и другими подобными состояниями.  2️⃣ Объяснить механизм. При панической атаке мозг ошибочно интерпретирует телесные ощущения как угрозу. Сердцебиение считывается как «инфаркт», головокружение — как «инсульт», дереализация — как «схожу с ума», нехватка воздуха — как «задохнусь». 3️⃣ Дать рекомендации. При легких проявлениях — психообразование, письменная информация, наблюдение, коррекция стимуляторов, сна, кофеина, алкоголя, дыхательных и безопасностных ритуалов.  При повторных атаках, избегании, снижении функционирования — КПТ при паническом расстройстве, а при умеренном и тяжелом течении — КПТ или фармакотерапию антидепрессантами, прежде всего СИОЗС с учетом переносимости и рисков.  При суицидальных мыслях, тяжелой депрессии, психозе, зависимости, сложной диагностике — специализированная психиатрическая помощь. Чего делать не стоит: ❌ Лечить паническое расстройство только препаратами «на приступ». Бензодиазепины могут быстро снижать острую тревогу, но при паническом расстройстве их регулярное или длительное использование приводит к риску зависимости, чрезмерной седации, ухудшению долгосрочного исхода, закреплению идеи «без таблетки я не справлюсь». ❌ Давать советы в духе «избегайте нагрузок, не ездите в метро, не оставайтесь одни, носите с собой лекарства на всякий случай». Это только будет усиливать избегание.  4️⃣ Не противопоставлять «соматику» и «психику». У пациента может быть вестибулярная мигрень и панические атаки. Может быть ДППГ и вторичный страх головокружения. Может быть соматическое заболевание, на фоне которого сформировалась паническая реакция.  Наша задача — не делить пациента на «неврологического» и «психиатрического», а собрать клиническую картину целиком.

наконец-то доделала новое видео про BFRB! ☄️BFRB – повторяющееся поведение, нацеленное на тело: трихотилломания, экскориация и прочее, связанное с ковырянием (выдергиванием, расцарапыванием) кожи/волос/ногтей и др. 💊BFRB и ОКР — это НЕ одно и то же. хотя DSM-5 относит некоторые проявления к обсессивно-компульсивному спектру, при BFRB поведение чаще всего бывает привычным, автоматическим или напряжение-снимающим, а не ответным ритуалом на конкретную навязчивую мысль (обсессию), в отличие от классического ОКР 💊BFRB – это НЕ селф-харм цель телесного поведения здесь иная, чем у людей, которые занимаются самоповреждающим поведением. при BFRB человек, как правило, не хочет преднамеренно наносить себе ущерб, но не может удержаться ☄️BFRB для многих людей является способом саморегуляции и служит какой-то внутренней потребности. многие люди, занимающиеся BFRB, сообщают, что это доставляет им удовольствие или помогает им достичь определенной цели (симметрии или гладкости) напоминаю важный момент: ⏩️ BFRB НЕ являются просто "вредными привычками”, которые можно остановить с помощью достаточной силы воли / наказания себя наказания не помогают уменьшить поведение и имеют потенциал для усиления этого поведения из-за чувства стыда и вины 🌟благодарю всех заранее за просмотр и надеюсь будет полезно!! а вот здесь я дополнительно дозаписала расширенные техники, методы и инструменты, которые помогут самостоятельно работать с этим состоянием: https://boosty.to/belovedmaraclea/posts/4a8b21b8-9c00-41a0-b939-6b5454a7aa74?share=post_link

Всё это время мы искали не там 🥲 Больше 30 лет в мире головной боли держалось убеждение, что при мигрени в крови повышен уровень CGRP — а значит, по анализу крови можно было бы отслеживать активность болезни. Новое крупное исследование из Датского центра головной боли показывает, что картина противоположная. Кратко напомню, что такое CGRP. Это сигнальная молекула, которую выделяют окончания тройничного нерва. Она расширяет сосуды и передаёт болевой сигнал, и именно на неё нацелены современные препараты от мигрени — гепанты и моноклональные антитела. Они работают, это мы знаем, и их эффективность сомнений не вызывает. Откуда взялась идея про повышенный CGRP у пациентов с мигренью? Во многом из небольшой работы 1990 года, где было всего 22 пациента и исторические группы сравнения. С тех пор предположение жило десятилетиями, хотя воспроизвести его на хорошей выборке толком не удавалось. Датские коллеги измерили CGRP в плазме у 588 человек с мигренью и 147 здоровых, подобранных по возрасту, полу и индексу массы тела. Это самая крупная и строго контролируемая работа по уровню CGRP в плазме крови на сегодня. Что нашли: 🟡 CGRP в крови у людей с мигренью был ниже, а не выше, чем у здоровых (125 против 151 пмоль/л) 🟡 уровень CGRP НЕ различался между эпизодической и хронической мигренью 🟡НЕ различался между мигренью с аурой и без 🟡НЕ различался во время приступа и вне его 🟡 НЕ зависел от приёма профилактического лечения. Почему у пациентов уровень CGRP был ниже? Одна из гипотез — при постоянной активации тройничного нерва запасы пептида в нервных окончаниях могут истощаться. Плюс кровь из вены на руке плохо отражает то, что происходит локально в голове, рядом с тройничным нервом. Что это значит для нас на практике: ✅ CGRP остаётся центральным механизмом мигрени и оправданной мишенью для лекарств ❌ Однако измерять его в обычной крови как биомаркер (для диагноза, оценки тяжести или контроля лечения) сегодняшними методами смысла нет. Основная мысль в том, что молекула может играть ключевую роль в болезни и при этом не быть полезным маркером в анализе крови. Хорошая мишень для лечения и хороший анализ — это не одно и то же. #мигрень_NV #головные_боли_NV Нина о Неврологии

Тревога о здоровье или ипохондрия? Давайте разбираться, почему один термин пришел на смену другому Психиатр Наталья Фомина По МКБ-10 иппохондрическому расстройству соответсвует код F45.2 в группе соматоформных расстройств. А сам термин «ипохондрия» существует много лет. Однако со временем стало очевидно, что такое термин имеет выраженную стигматизирующую окраску: слишком часто «ипохондрию» используют как синоним симуляции, мнительности или преувеличения жалоб. Кроме того, исследования показали, что в основе расстройства лежит не ложная убежденность в наличии болезни как таковая, а патологическая тревога, связанная со здоровьем и интерпретацией телесных ощущений. Поэтому в МКБ-11 ипохондрию (пусть и с таким термином) перенесли из соматоформных расстройств в группу обсессивно-компульсивных и сходных расстройств. А в DSM-5 ввели термин Illness Anxiety Disorder — тревожное расстройство, связанное со здоровьем / тревога о здоровье. Хотя кодировать расстройство все еще нужно по МКБ-10, в наших материалах мы предпочитаем говорить «тревога о здоровье». ⚡️ В то же время отмечу, что важно не путать тревогу о здоровье с похожими состояниями: • генерализованное тревожное расстройство — в этом случае здоровье является лишь одной из множества тем для беспокойства • расстройство телесного дистресса — пациента в первую очередь беспокоят сами симптомы и связанные с ними страдания • обсессивно-компульсивное расстройство — тревога сопровождается навязчивыми мыслями и ритуалами проверки • депрессия — опасения за здоровье часто сопровождаются ангедонией, сниженным настроением и чувством безнадежности • психотические расстройства — убежденность в наличии болезни остается непоколебимой, хотя при тревоге о здоровье пациент обычно допускает возможность ошибки и успокаивается после очередного обследования Коллеги, если у вас есть пациенты с тревогой о здоровье, вы можете направить их в клинику praxium* в Москве на групповую терапию — старт занятий 20 июня У групповой терапии есть доказанная эффективность при тревоге о здоровье, а также для пациента этот метод дешевле, чем индивидуальная работа с психотерапевтом. Узнать программу группы и другие подробности можно по ссылке ⬅️

Глисты, прикус, нейротизм? Часть моих пациентов всё ещё страдает от старых подходов. Парафункции жевательных мышц — это нефункциональная активность жевательной мускулатуры: скрежетание, сжатие, постукивание зубами. Бруксизм — самая частая из них. Долгое время считалось, что неправильный прикус — одна из главных причин бруксизма. Логика понятна: зубы не смыкаются как надо, челюсть ищет удобное положение, мышцы напрягаются. Красивая теория. Но она не работает. И дело даже не в самом височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) — боль в нём бывает, но это отдельная история. Систематический обзор с мета-анализом (Ribeiro-Lages et al., 2020) не нашёл никакой связи между классами Энгля и бруксизмом. Вообще никакой. Современная концепция смотрит в другую сторону — в сторону центральной нервной системы: 1. дофаминергические, серотонинергические, норадренергические механизмы. 2. нейротизм и чувствительность к стрессу (менделевская рандомизация, n > 380 000 — причинная связь подтверждена) 3. нарушения сна: инсомния, микропробуждения, апноэ, периодические движения конечностей 4. хроническая активация симпатики: у бруксистов повышены кортизол и АКТГ Отсюда практический вывод, важный и стоматологам, и неврологам. Пришлифовывание зубов и ортодонтическое лечение не лечат бруксизм. Американская педиатрическая академия прямо об этом пишет. Окклюзионная шина защищает зубы — и это ценно — но на сам бруксизм она не влияет. Бруксизм регулируется центрально. Значит, и искать причину нужно там. P.S.: пост о 8 годах страданий...