Невролог_Клочкова

Пока я наслаждалась красотами родного края и своим семейством 24/7, приложение для онлайн консультаций "ЯПомогу" оказывается решило прекратить своё существование. Видимо, с учётом текущих технических и юридических реалий. Поэтому пока я дистанционно не консультирую. Никак. Если что-то изменится, напишу здесь в канале. В личные сообщения по поводу консультаций я не пишу. Помощников для этих целей также не держу. Все подобные сообщения - от мошенников.

Уважаемые коллеги и пациенты. Я на неделю в местах сколь прекрасных, столь же и глухих. Связь на сосне пригорке по расписанию, поэтому с несрочными вопросами и консультациями лучше после 28 июня.

Если раньше шутили: "Те, кто поставил диагноз в Гугле, может дальше лечиться в Яндексе", то сейчас всё еще интереснее. На приёме теперь не только двое - врач и пациент (точнее, трое, включая родителей, если лечим ребёнка), но нередко еще и ИИ. Причём он может быть как с одной, так и с другой стороны. Кто-то ищет симптомы и лечение, прежде чем обратиться к врачу, кто-то - использует, как инструмент и подсказку в своей работе. И уже не редкость, когда на консультации звучит: "А ИИ рекомендует вот это..." И, действительно, нередко рекомендации весьма разумны и опираются на современные данные. А иногда бывает и так, что смотришь, смотришь присланные анализы и обследования и пытаешься восстановить ход рассуждений коллеги, который это всё назначил ребёнку, а потом спрашиваешь родителя. И в ответ: "А это мы у ИИ спросили и сами всё прошли, чтобы к консультации подготовиться...." Да, действительно, у нас, при определенных ограничениях гос-медицины, возможности пообследоваться платно практически безграничны. И вот, в сочетании с рекомендациями виртуального "мозга", это иногда приводит к тому, что обследования либо делают большой и ненужный крюк в сторону, либо оказываются тяжелее самой проблемы. И пусть врач не обладает такой базой данных и скоростью их сопоставления в голове, но именно он фильтрует симптомы и жалобы на основании того самого клинического мышления и опыта, который положено тренировать и копить со студенческих лет. С ИИ ведь проблема в том, что он анализирует то, что ему задашь, а ещё и часто пытается "угодить" своим ответом. Не замечали? В зависимости от формулировки вопроса можно получить подтверждение как одной точки зрения, так и противоположной. Особенно в вопросах, где много "за" и "против". Правда, врачи тоже не идеальны в этом вопросе. Сходив к нескольким специалистам, можно в итоге остаться в полном замешательстве. Думаю, что мы, как врачи, быстро привыкнем, что, наряду с "соседке помогло", на решения пациентов будет влиять и эта технология. Да, она выглядит более внушительной, чем все предыдущие варианты советчиков. Не зря же "интеллектом" назвали. Но реально это, в первую очередь, инструмент, а не мнение. Решение, по-прежнему, за самим человеком. А ещё, скорее всего, достаточно быстро ИИ отдадут рутину приёма пациентов, когда пообщаться с реальным врачом будет так же непросто, как сейчас пробиться через роботов-автоответчиков во многих государственных и коммерческих сервисах. Хорошо это или плохо, посмотрим.

"ДЦП в вопросах и ответах" Давайте еще раз напомню и закреплю ссылку на нашу книгу по ДЦП для родителей https://rehab-portal.ru/cp-book#doctors Это бесплатно, полезно и максимально понято, особенно если Вы в начале пути. Специалистам тоже не будет лишним. В книге мы с коллегами постарались человеческим языком и с душевными иллюстрациями ответить на самые частые вопросы практически по всем направлениям: от постановки диагноза и "что с ребенком?" до основных направлений помощи, в том числе тех, о которых могут не успеть рассказать или просто не знать в поликлинике. Осталось только собраться и прочитать. А теперь еще можно и послушать, т.к. благодаря сбору фонд смог записать аудиоверсию книги, и она тоже лежит по ссылке. Есть и бумажная версия - продается на Озоне. Она очень красивая и качественная и в ней больше рисунков, чем в электронной версии. ❗Если есть риски или диагноз уже стоит, не поленитесь, прочитайте. Это единственное, что мы не можем сделать за вас)

Время выдуманных историй, или "все совпадения случайны".. - Ну что, будете уговаривать на Ваш ботокс? - примерно раз в полгода происходил немного сюрреалистичный разговор. Прождав немалую очередь, отдав за это свои кровные, вновь и вновь с некоторым вызовом звучал этот вопрос. Вначале я пыталась строить догадки или даже расстраиваться, что мои рекомендации помочь ребёнку со спастикой встречали бурное сопротивление и обвинения во вредительстве. Обычно после такого пациенты исчезают. Но почему-то этот цикл повторялся. И уже почти не удивляясь, я, как полагается приличным врачам, уточняла запрос: - Так Вас, всё-таки, поуговаривать или не надо? - Ну хорошо... расскажите еще раз, зачем это Маше. Проговаривали еще раз, что спастика - это не только неправильное положение ног и рук и ограничение движений, но еще и больно, и сложно надеть ортез или правильно встать в вертикализаторе. Что да, эффект обратим, но при ДЦП нет "необратимых методов", так что же теперь не использовать, что есть. Не облегчать состояние, не выигрывать у спастики хотя бы несколько лет, когда организм активно растёт и учится. Чтобы дать мышцам и суставам развиваться в более физиологичном положении, чтобы хоть немного отложить ортопедические осложнения. Почему-то облегчить головную боль обезболивающим или проявления аллергии лекарством - не встречает удивления или аргументов, что "все же вернётся", "с каждым разом эффект может быть меньше", "потом без лекарства опять привыкать к боли, так лучше и не начинать". А с ботулинотерапией "всё или ничего". Говорили и про риски, и про нежелательные явления. Про страхи слабости и утраты навыков . И про альтернативные методы. Завершалось обычно тем, что "реабилитолог сказал, что пока и так справляемся, а уколоть всегда успеете". Ходили, ходили по кругу. А Маша росла. Нарастали и деформации. И то, что вначале легко выводилось руками, становилось все более ригидным. Сказать, что этого бы не было, проводи мы ботулинотерапию, было бы тоже неверно. Контрактуры не только от спастики. Но вот возраст их формирования отложить было реально. И вот на очередной встрече я поняла, что пора начинать разговор о консультации оперирующего ортопеда. Вывести голеностоп и колени в нужный угол не получалось, а ортопедическая обувь лишь маскировала патологическое положение стоп, а не корректировала его. И тут я услышала: - Реабилитолог сказал, что хорошо, можно сделать ботокс. Мы подумали и решили рискнуть. - Мне жаль, но похоже, что это уже не поможет. - Как это? Вы же сами говорили, что надо делать... - Это контрактуры, и ботулином мы их не уберём. Я не вижу смысла мучить ребёнка. Надо консультироваться с хирургами.

Лечить детей, учить врачей ♥️ Что может быть лучше. Провели с коллегами семинар по ортопедическим осложнениям ДЦП. Понимающих специалистов все больше! ♥️Найдите на фото самого младшего слушателя 😅

Скоро мне предстоит выступить с докладом на одном научном мероприятии для экспертов по ботулинотерапии. Будем обсуждать, в том числе, причины, по которым пациенты соглашаются или отказываются от ботулинотерапии, что влияет на результат и чего не хватает для взаимопонимания специалистов и родителей. Чтобы не опираться только на свои представления и идеи, просьба, кто может, написать в комментариях ответы на следующие вопросы: 1) Чего Вы больше всего опасались (или опасаетесь) в ботулинотерапии? 2) Что больше всего повлияло на принятие решения делать или не делать инъекции? 3) Что могло бы помочь в принятии решения о ботулинотерапии? Буду благодарна ответам как от пациентов, так и от специалистов (как вы видите ответы на эти вопросы на основании своего опыта работы). Встречаться будем с коллегами из разных регионов. И многие из них могут так или иначе повлиять на ситуацию с ботулинотерапией на местах. Поэтому можете, в том числе, написать, откуда вы или какие есть вопросы конкретно к вашему региону.

Когда кажется, что все уже про адекватную реабилитацию проговорено, все специалисты перешли на светлую сторону или в процессе перехода, что, наконец, есть и книги, и курсы, и даже немало блогов про то, как надо и не надо делать, и остается лишь обсуждать нюансы различных техник и подходов, жизнь больно возвращает к реальности... Видео от пациентов, где малыша трясут, сгибают и крутят во все стороны с какой-то фантастической скоростью. Не давая не то что обработать информацию, а просто прийти в себя. И ведь таких специалистов кто-то и где-то учит этим "техникам". Нас, неврологов, тоже учили многому интересному в ординатуре. До сих пор где-то хранятся записи "тайных рецептов" зельеварения, как назначать кортексин и иже с ним. Но на то оно и критическое мышление, чтобы перерабатывать предложенный опыт и сверять его с современными данными, постепенно развиваясь. К счастью, сейчас информация намного доступнее. Поэтому и изменения к лучшему происходят намного быстрее. Остаётся лишь два вопроса: качества этой информации и желания пациентов её получить и обработать. Мое искреннее мнение (и то, что подтверждается исследованиями): при хронических состояниях информированность и понимание пациентом или его родными сути состояния и методов помощи напрямую влияет на результат. Как бы не хотелось отдать всё специалистам. И так везде, а не только у нас. В итоге именно вовлечённость и знания родителей в описанной выше ситуации позволили очень быстро заподозрить, что с их ребёнком делают что-то не то, и так же быстро обратиться за вторым мнением. Сейчас очень много возможностей и ресурсов, чтобы разбираться в диагнозе и методах помощи. Да, не всегда на это есть время. Но это  время потом окупается с лихвой. ♦️♦️♦️ О медицинской грамотности пациентов, о партнерстве врач-пациент будут говорить эксперты, приглашённые фондом "Весна" на круглый стол, который пройдет 20 мая в 17:00 в Университетской клинике МГУ. Приглашены интересные участники, некоторые из которых хорошо известны семьям детей с ДЦП. Можно прийти послушать очно, можно онлайн. Это бесплатно, но надо заранее зарегистрироваться https://vesnafund.ru/meditsinskaya-gramotnost-patsientov?utm_source=telegram&utm_medium=mercy_events_bot.

И немного про петехии (красные точки). Это микро-кровоизлияния в кожу. Не пропадают, если придавить и посмотреть через стекло. Чаще всего из-за нарушения проницаемости капилляров на фоне резкой вертикальной нагрузки и нарушения венозного оттока и регуляции сосудистого тонуса. Также могут быть от травмы фиксаторами или ортезами. Нередко возникают или усугубляются после болезни. Проверить все то же, что описано выше + количество тромбоцитов в общем анализе крови (особенно если принимаете вальпроевую кислоту) + консультация гематолога, если появились резко и обильно без явных причин или сопровождаются другими кровотечениями. Вроде всё))

Вопрос из комментариев: При пассивной вертикализации, чаще в опоре для стояния, у некоторых детей IV-V уровней , проявляется синюшный окрас ног, иногда бывает сосудистая реакция в виде точечных кровоизлияний.... Что это может быть? Как этого избежать? Когда стоит бить тревогу и есть ли какие-то обследования, если тревогу бить нужно?" Кроме синюшности и точечных кровоизлияний родители еще часто жалуются, что ноги у детей постоянно холодные, плохо согреваются даже в одежде и обуви, а у некоторых сильно потеют. Давайте разбираться по порядку. Синюшность - это в основном про венозный застой и ухудшение микроциркуляции. 🔸При ДЦП, особенно тяжёлых формах, повреждение ЦНС приводит и к нарушению вегетативной регуляции - автоматическому управлению за работой внутренних органов, тонусом сосудов, секрецией желез, в том числе потовых. Особенно это проявляется в ответ на стресс и нагрузку. Переход в вертикальное положение у малоподвижного, часто лежащего или сидящего ребенка - одна из них. Чаще дисбаланс смещается в сторону симпатической нервной системы, что может проявляться хроническим спазмом периферических артерий, а значит, холодными и влажными конечностями. 🔸 Отток крови по венам, особенно против силы гравитации во многом осуществляется за счет сокращения мышц. Мышцы ног, работая, помогают возвращать кровь к сердцу. Даже здоровым часовым, долго стоящим неподвижно на посту, рекомендуют напрягать мышцы ног, чтобы "разогнать кровь" и не падать в обморок. Долгое неподвижное положение в вертикализаторе + спастичность нарушают этот механизм. 🔸 Работа мышц - это и выработка тепла, поэтому малоподвижность и нарушение периферической микроциркуляции - холодные руки и ноги. 🔸 Есть публикации о снижении плотности (числа) капилляров на периферии у пациентов с ДЦП, т.е. в принципе периферическое кровоснабжение обеднено, что тоже не способствует питанию и поддержанию тепла. Что с этим делать? Если относительно вертикализатора, то: ➡️ проверять, не пережаты ли конечности фиксаторами или ортезами/обувью. Те же турбокасты, например, не предназначены для вертикализации, а только для удержания конечности без нагрузки весом; ➡️ убедиться, что вертикализатор настроен верно - так, чтобы ребёнок в нём был насколько это возможно расслаблен, а не ловил баланс из последних сил, еще больше напрягая спастичные мышцы; ➡️ не начинать сразу с 90 градусов и 30 минут, а постепенно наращивать и угол, и продолжительность стояния. Буквально с 5 минут и 20-30 градусов. Вертикализация даже "полулёжа", особенно у тяжелых пациентов, лучше, чем её полное отсутствие. Общую продолжительность стояния, рекомендованную ортопедом, лучше разбить на сеансы минут по 30-40, а не все за один раз. Если был перерыв в вертикализации, то возобновлять постепенно. ➡️ перед и после вертикализации можно массировать ноги от периферии к центру. Ходячим детям после вертикализатора предложить походить некоторое время, неходячим - активные упражнения ногами. В целом: регулярная двигательная нагрузка на мышцы ног и регулярная дозированная вертикализация - тренировка для сосудов и вегетативной регуляции. Из дополнительных методик, влияющих на микроциркуляцию и симпатическую иннервацию, описана гидротерапия/плавание и обсуждаются различные физиопроцедуры (периферическая магнитная стимуляция, интерференционные токи и др.) Что должно насторожить: - отёки, помимо синюшности (вопросы к работе сердца и почек, декомпенсации венозной недостаточности); - синюшность, долго не проходящая в покое и горизонтальном положении; - плохо заживающие раны на ногах и, тем более, пролежни при малейшем давлении. ⬇️⬇️⬇️