Гематологический ликбез

Новые посты пока не очень пишутся, потому что я изо всех сил готовлюсь к будущему вебинару👩‍💻 ✨Вебинар станет часть курса «Педиатрия: готов к приему» от Свободного медицинского университета Synaps. 📌Для кого этот курс: для выпускников медицинских вузов и врачей-ординаторов, только начинающих работу в педиатрии. 📌Курс из 14 вебинаров максимально нацелен на реальную практику (которой нам, увы, часто не хватает в ВУЗах). Слушатели получат не сухие теоретические данные, а вполне понятные инструменты и алгоритмы для будущей работы. 📌Старт курса: 21 июля, детали – здесь. Я буду рассказывать о лайфхаках и подводных камнях интерпретации клинического анализа крови. Например: 📌Ребенок плотно позавтракал перед сдачей крови – могло ли это исказить результаты ОАК и как именно? 📌В анализе крови «из пальца» снижены тромбоциты – нужно ли сразу пересдать его из вены? 📌Нужен ли нам по-прежнему расчет цветового показателя? 📌Лейкоциты и лимфоциты у грудничка существенно выше референса лаборатории – насколько это страшно? 📌При автоматическом подсчете обнаружены нормобласты – всегда ли это говорит о серьезном заболевании? Все это и многое другое я стараюсь разложить на клинические примеры и компактно уместить в один вебинар, чтобы успеть за два часа нанести слушателям максимальную пользу 😄 Остальные спикеры заняты примерно тем же 🐱   Реклама ООО "СИНАПС" ИНН 7840069498 erid: 2Vtzqx9KPzq

Только я собралась сделать перерыв в железодефицитной теме, как American Academy of Pediatrics (ААР) опубликовала обновленный вариант рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению дефицита железа у детей и подростков. Так что кто о чем, а мы снова о дефиците железа 🐱 Полностью пересказывать текст рекомендаций не буду, некоторые пункты (профилактика у детей на ГВ, показания к в/в железу и др.) мало изменились в сравнении с версией 2010г. Для желающих ниже прикреплю pdf-файл ⬇️ Остановлюсь на обновлениях и том, как их можно соотнести с российской практикой: 1️⃣Новая версия рекомендаций предлагает всем группам риска в качестве скрининга использовать не просто ОАК, а ОАК+ферритин. В отношении детей раннего возраста – это очень существенное новшество. Уточню: речь идет не о детях с жалобами, у которых мы явно подозреваем ЖДА, а о всех детях в определенные возрастные периоды. 2️⃣Отсечки нижней границы норма ферритина соответствуют позиции ASH: 🔴Дети – > 20 мкг/л 🔴Подростки (11 лет и старше, а также девушки с менструациями, даже если они младше 11) - > 30 мкг/л Отмечу, что эти значения выше предлагаемых рекомендациями ВОЗ, BSH и EHA. 3️⃣Возраст проведения скрининга: 🔴Дети на ГВ – 9-12 мес (тут ничего не изменилось и российские рекомендации примерно солидарны с AAP, согласно приказу Минздрава 211н контроль ОАК проводится всем детям в 12 мес). 🔴Дети на ИВ – 15-18 мес, так как в этой группе дефицит железа развивается позже. Обоснование: к этому возрасту дети на ИВ часто переходят с адаптированных смесей, обогащенных железом, на коровье молоко (или его аналоги), содержащие очень мало железа. Аналога этому пункту в нашем приказе о профилактических осмотрах нет (контроль ОАК здоровым детям предусмотрен 1год и далее только в 3 года). 🔴Дети раннего возраста (до 4 лет) – при наличии факторов риска (важно, что кроме недостаточного количества мясных продуктов в рационе как фактор риска перечислено ожирение). 🔴Девушки с менструациями – через 1 год от момента менархе, но не позже 14 лет. Очень важный пункт – и жаль, что аналогов ему нет в Приказе 211н (согласно ему здоровые подростки вне зависимости от пола сдают ОАК в 10 лет, а затем только в 15). 4️⃣Терапия – по прежнему в первой линии пероральный сульфат железа (эх, был бы он и у нас в жидкой форме😢), никакого трехвалентного железа. 🔴Пероральная терапия показана в том числе стабильным пациентам с анемией тяжелой степени (Hb < 70 г/л). 🔴Пациентам с Hb < 70 г/л в нестабильном состоянии (продолжающаяся кровопотеря, сердечная недостаточность, тяжелая инфекция и т.д.) рекомендована трансфузия эритроцитной массы. 5️⃣Четко прописаны сроки контроля эффективности терапии: 🔴Через 1 мес – ОАК + ретикулоциты (для пациентов с исходным гемоглобином менее 70 г/л – дополнительный контроль ОАК с ретикулоцитами на 7-10 день) 🔴Через 3 мес – ОАК + ферритин 6️⃣С целевыми значениями ферритина после терапии по-прежнему полной ясности нет. Авторы пишут о slightly higher threshold (то есть несколько выше нижней границы возрастной нормы) для минимизации риска рецидива ЖДА, но насколько именно slightly higher не уточняют 😬 P.S. 🧐 И немного собственных мыслей. Не рискну спорить с уважаемой AAP, но думаю, что тактика с контролем и ОАК, и ферритина у годовалых детей, приложенная к нашей практике, все равно оставит поле для сомнений. Будет немало детей с идеальным ОАК и без всяких жалоб, но с пограничными значениями ферритина (20-21 мкг/л и т.д.). И мы опять придем к тому, что в их ситуации с равной степенью обоснованности можно и дать, и не дать препарат железа (соответственно расценив или не расценив ситуацию как латентный дефицит железа) 🫣 И опять же, кому мы больше верим: Американской академии педиатрии или, например, Европейской ассоциации гематологов? 😄 Насущный вопрос для детей до 5 лет с ферритином в диапазоне 15-20 мкг/л. #про_анализы #про_болезни #гайдлайны@hem_likbez

С Днём Медицинского работника, коллеги! 🥳 Несмотря ни на что (горы документации в государственных клиниках, юридическую незащищенность врачей, недавние затруднения доступа к зарубежным источникам и пр., пр., пр.) я не знаю профессии более интересной, чем наша. Пусть у нас всегда будет мотивация учиться и развиваться, мужество и мудрость, чтобы иногда признавать ограниченность наших сил, и время на жизнь вне пределов работы. Сил, спокойствия и мудрости, коллеги! 💖

И еще немножко про ферритин, а точнее про то, кому нужно периодически исследовать этот показатель. ❌ Сегодня мы не будем обсуждать случаи, когда у пациента есть явное подозрение на дефицит железа (анемия и/или микроцитоз эритроцитов или соответствующие клинические симптомы). ❗️Есть ситуации, когда ферритин нужно оценивать, даже если у человека нет изменений в общем анализе крови и жалоб по самочувствию. 📚 Некоторые из этих ситуаций достаточно четко регламентируются российскими клиническими рекомендациями: 🟠Беременность – согласно российским ФКР, в каждом триместре следует оценить ОАК для скрининга анемии и дополнительно можно измерять ферритин. «Можно» здесь следует заменить на «нужно» , так как риск развития дефицита железа в период беременности очень высок. Лично я бы добавила контроль ферритина и в послеродовый период (ФКР предлагают ограничиться контролем ОАК, но симптомы латентного дефицита железа легко спутать с усталостью мамы в первые месяцы жизни малыша). 🟠Хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек – кстати здесь критерии дефицита железа сильно отличаются от здоровой популяции из-за нарушения метаболизма железа. 🟠Пациенты перед большими хирургическими операциями и после них (в случае значимой кровопотери). И есть ситуации, которые нашими клиническими рекомендациями четко не регламентированы, но упомянуты как группы риска, например, в рекомендациях EHA 2024 года: 🔴Все девушки и женщины репродуктивного возраста (то есть с активным менструальным циклом). 🟠Особенно с обильными менструальными кровотечениями – как оценивать менструальную кровопотерю и что считать обильными менструальным кровотечением писала вот здесь. 🟠Отдельно можно выделить и женщин, планирующих беременность – на фоне беременности прием препаратов перорального железа вызывает больше нежелательных эффектов со стороны ЖКТ, поэтому выявить и вылечить латентный дефицит железа очень желательно заранее. 🔴Пациенты, перенесшие операции на желудке (в том числе для снижения веса) – из-за риска нарушения всасывания железа в ЖКТ. 🔴Пациенты с заболеваниями системы гемостаза, приводящими к риску кровотечений (например, болезнь Виллебранда). 🔴Пациенты, длительно принимающие антикоагулянты, антиагреганты или НПВС – такая терапия сопровождается риском скрытой кровопотери из ЖКТ. 🔴Лица, соблюдающие вегетерианскую и веганскую диету. Мясо – основной источник железа, так что его отсутствие в рационе – существенный фактор риска. 🔴Доноры крови – речь о тех, кто сдает кровь не разово, а регулярно. 🔴Профессиональные спортсмены, особенно спортсмены-подростки, которые еще продолжают активно расти. Сюда же можно отнести и регулярных любителей (особенно, занимающихся бегом на длинные дистанции и другими циклическими видами спорта). Механизмов развития дефицита железа у профессиональных спортсменов несколько (включая, например, избыточные потери с потоотделением и нарушения метаболизма железа, с развитием функционального дефицита). ⬆️Четких рекомендаций по частоте контроля в этих группах нет, но ежегодный контроль ферритина выглядит разумным 📆 В основном перечисленные выше пункты относятся ко взрослым людям (или по крайней мере, подросткам). ❓А как насчет детей до 3 лет, которые тоже являются группой риска по дефициту железа? ☹️ Проблема в том, что оптимальный порог нормального ферритина для маленьких детей точно не известен. Мы с высокой вероятностью получим значение из области «серой зоны» (согласно одним рекомендациям – вариант нормы, согласно другим – дефицит). При отсутствии жалоб и изменений в ОАК (мы сегодня обсуждаем именно такие случаи) интерпретировать такой результат будет сложно – а значит в целом здоровым маленьким детям вряд ли есть смысл сдавать такой анализ превентивно. #про_анализы@hem_likbez

Утверждение, что ферритин должен быть равен весу, регулярно появляется в соцсетях. ❌Но! Ни одно из действующих руководств по диагностике и лечению дефицита железа эту теорию не поддерживает. Так что это утверждение – клинический миф. 📚 Вот, кстати, несколько руководств, на которые можно ориентироваться: 🟠American Society of Hematology (ASH), 2025 – диагностика дефицита железа (проект) 🔴European Hematology Association (EHA), 2024 – диагностика, лечение и профилактика дефицита железа 🔴American Gastroenterological Association (AGA), 2024 – терапия железодефицитной анемии 🟠British Society for Haematology (BSH), 2022 – лабораторная диагностика дефицита железа у детей и взрослых, 🟡British Society of Gastroenterology (BSG), 2021 – терапия дефицита железа у взрослых ❓ Так откуда же взялся этот миф? Кое-какие факты в его основе есть. 🟠Общее содержание железа в организме действительно пропорционально весу. Это логично, весь с весом коррелирует объем циркулирующей крови (а значит и количество эритроцитов), а также мышечная масса (и количество миоглобина, белка, содержащего железо). Но: ферритин – это не общее количество железа в организме, а депо, то есть железо, отложенное «про запас». 🔴У маленьких детей концентрация ферритина ниже, чем у взрослых. Но дело не столько в маленьком весе, сколько в быстром росте. Организму приходится расходовать слишком много железа на построение новых тканей. Так что сформировать большой резерв просто невозможно. С возрастом темпы роста замедляются и размеры депо приближаются к взрослым. 🔴У женщин концентрация ферритина в среднем меньше, чем у мужчин. Но дело опять не в меньшем весе, а гендерно-специфичных потерях железо (менструальные кровотечения, беременности, роды), которые уменьшают депо железа в организме. 🟠У лиц с ожирением концентрация ферритина выше, чем в здоровой популяции. Но это, увы, не достижение «целевого ферритина». За счет выработки провоспалительных цитокинов в жировой ткани избыточный вес создает в организме хронический воспалительный фон. Ферритин – острофазный белок, которых повышается при воспалении. Поэтому для пациентов со значительным ожирением характерен так называемый функциональный дефицит железа – несмотря на высокий ферритин, железо не поступает должным образом в ткани, а остается «запертым» в депо. ❌Так что не стоит стремиться иметь ферритин, строго равный весу. Состояния, при которых целевой ферритин превышает стандартный порог в 30 мкг/л действительно существуют, но это это тема отдельного разговора. #про_анализы@hem_likbez

Ребенок: первый раз в жизни сдала кровь из вены, теперь это должен пережить любимый медведь 💔 Моя проф.деформация: ✅сконструировать почти настоящую «бабочку» (без иглы) ✅подобрать «пробирки» с крышками нужных цветов ✅брать пробирки строго в правильном порядке 😂 ▶️Заодно напомню два старых поста: 1️⃣Есть ли разница в результатах ОАК из венозной и капиллярной крови 2️⃣Как техника взятия крови может влиять на результаты коагулограммы А ваша проф.деформация как себя проявляет?😀

Хочу поделиться анонсом. ✅В ближайший четверг, 28 мая, в НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева стартует Российский Национальный конгресс по детской гематологии, онкологии и иммунологии. ✅Регистрация бесплатная, возможно он-лайн присутствие. ✅Конгресс рассчитан в первую очередь на онкологов и гематологов. ✅Но есть секции, которые будут интересны и врачам других специальностей. Например, будет сразу несколько докладов о тромбозах в неонатологии, будет целая секция о работе гастроэнтерологов и нутрициологов и секция, посвященная биомедицинской статистике. Для всех, кто так или иначе сталкивается с тромбозами у детей будет целый мастер-класс по посттромботическому синдрому (доклады на эту тему – редкость в педиатрии). 🤓В общем, изучайте программу на сайте и регистрируйтесь.

🎂Что можно успеть в День Рождения? ✅сделать селфи в новой футболке поработать ✅угостить себя мороженкой на бульваре ✅мчаться обратно загород к самым любимым ❤️ P.S. Не зря я люблю месяц май🌿

Уважаемые пациенты! Вы периодически спрашиваете в комментариях, каким образом можно попасть ко мне на он-лайн консультацию. Решила наконец ответить отдельным постом - так будет виднее. Он-лайн консультации я провожу в тех же клиниках (и в те же дни), где сейчас веду очный прием. На данный момент (и вплоть до конца августа) варианта два: ⭐️Фэнтези/Медицинский центр доктора Александровского (ул. Брянская, 7) - по субботам ⭐️DocDeti/DocMed (ул. Трубная, 35) - по воскресениям ✅Запись через приложения/сайты клиник. Знаю, что периодически записаться бывает непросто, но иногда окошки освобождаются в последний момент. Ближайшие выходные - как раз такой случай, свободные слоты есть. Поэтому если вы давно собирались к гематологу - welcome 🐱

2️⃣ Каким образом формируются РИ? Существует два подхода: 🔴Прямой метод — «золотой стандарт» 🔴Отбор условно здоровых добровольцев  ➡️группа не менее 120 человек с нужным набором качеств (пол, возраст, другие физиологические состояния – наличие или отсутствие беременности и т.д.) ➡️статистический расчет, позволяющий определить центральные 95% значений. ➖Прямой метод дорогой и трудоемкий. ➖При этом он не гарантирует адекватную «ширину» РИ (очевидно, что результаты обследования 120 добровольцев даже с необходимыми статистическими поправками могут не описывать всего возможного разнообразия здоровой популяции). ➖ Кроме того, в некоторых популяциях (дети и, наоборот, люди преклонного возраста) найти добровольцев для сдачи крови будет непросто. 🔴Непрямой метод 🔴Ретроспективно используются большие массивы данных с результатами анализов, из которых выбраковываются патологические значение. ➖Метод менее точный, чем прямой. ➕ Однако он дешевле и подходит для популяций, где трудно набрать условно здоровых добровольцев. ❓Что делают конкретные лаборатории? 🔴На практике большинство лабораторий РФ не вычисляют собственные РИ, а используют данные, заявленные производителем реагентов. 🔴При этом лаборатория обязательно проводит процесс верификации, то есть проверки. Чаще всего для этого анализы 20 здоровых добровольцев проверяют на предмет попадания в РИ производителя реагентов. 😔К сожалению, далеко не всегда заявленные РИ в полной мере учитывают возрастные и иные особенности особых популяций. 👶В первую очередь это касается детей первых месяцев жизни. В этом возрасте параметры ОАК могут существенно меняться буквально в течение нескольких недель – а вычислить отдельные РИ, например, для младенцев возраста строго 4 мес технически невозможно. 😔Это создает неизбежные разночтения в интерпретации исследований маленьких детей.   P.S. Для желающих окончательно разувериться в цифрах из бланков глубже погрузиться в тему, ниже выложу отличную статью на эту тему. P.P.S. Слабое представление о методике лабораторных исследований – большая и распространенная проблема российских клиницистов (большинству из нас сильно не хватает хороших курсов КДЛ в ВУЗах и ординатурах). Чтобы хотя бы немножко подружиться с лабораторной диагностикой абсолютно искренне рекомендую канал Ксении Фомиченко Simple Sample – много полезной информации максимально понятным и четким языком. #про_анализы