Headache_dr

А что вы делаете, когда симптомы депрессии улучшаются, но недостаточно? Прошло 8 недель, пациенту стало лучше, но дальнейшей динамики нет. Что делать? Есть несколько способов решения этой ситуации: - Увеличить дозу до максимальной терапевтической. Если пока принимается более низкая доза. Например, невролог обычно назначает до 20 мг эсциталопрама и 225 мг венлафаксина. Это не всегда возможно из-за вероятности усиления нежелательных явлений. - Заменить антидепрессант. Сомнительная идея, если пока не исчерпан первый способ, но все-таки возможность. Аугментация (усиление эффекта при помощи второго препарата): - Добавление антагонистов серотонина (тразодона или миртазапина) - Добавление антипсихотиков (кветиапин, оланзапин, арипипразол). Разумно, чтобы вот это уже делал психиатр. Картинка взята из обзора про депрессию из Lancet, который мы здесь все никак не доразберем.

И знаете, что я заметила? После ботулотоксина сторона боли может начать меняться. Вы замечали или мне кажется? А еще частая мигрень с односторонней головной болью и хорошим ответом на триптаны - предиктор (но, к сожалению, не 100-процентный) хорошего ответа также на МАТ и гепанты.

Вот еще хочу поделиться. На курсах по мигрени мы это обсуждаем каждый раз, и я это повторяю раз 500 на каждом курсе. И иногда думаю, может быть, перебор? Но вот на приеме встречаю эту ситуацию снова и снова. Если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени, это мигрень. Даже если она не меняет сторону. Даже если она болит в шее, даже если она начинается от шеи. Мигрень (и эпизодическая, и хроническая) - с огромным отрывом самая частая причина головной боли на приеме, и она всегда имеет приоритет в диагнозе. И абсолютно все пациенты имеют анамнез. Она началась не вчера, обычно до 30 лет. И вот что я вижу на приеме: Пациентке 65 лет, у нее, внимание, с 16 лет приступы головной боли, соответствующие критериям мигрени и купирующиеся суматриптаном и Эксензой. Последние много лет она почти ежедневная и всегда в правой половине головы с распространением на шею и правую лопатку. Она идет к неврологу и ей говорят, что в 65 лет мигрени быть не может, она обязана была прекратиться. Кому обязана, не уточнили. И несмотря на очевидный анамнез мигрени, эффективность триптанов и полное отсутствие хлыстовой травмы в анамнезе, выставляют диагноз цервикогенной головной боли. Потому что возраст, боль не меняет сторону и на МРТ шеи, сюрприз-сюрприз, остеохондроз и протрузии. Дальше делают блокаду фасеточных суставов С3, С4 и С5 (а это дорого и сложно, плюс корешки С4 и С5 не иннервируют голову). И она, конечно, не работает. Что я хочу сказать? Цервикогенная боль, несомненно, существует, но это экзотически редкая ситуация, которая бывает после травмы шеи и которую крайне сложно доказать. Редкие болезни бывают редко, а мигрень - царица цефалгологии! И надо начинать с неё. Так что если что-то плавает как утка и крякает как утка, но игнорирует левую сторону своего пруда, это все равно утка, а не зебра.

И снова в посте от отоневролога ни слова про сосуды и шею. То есть опять никаких промываний, массажа и биоэнергетических методов. Только грамотная диагностика, вестибулярная реабилитация, психотерапия и лечение тревоги, если она есть. И поверьте, если она есть, это для результатов лечения намного лучше, чем если ее нет. Соматоформные расстройства (телесный дистресс) - те расстройства, которые выставляют после исключения депрессии и расстройств тревожного спектра, к сожалению, могут хуже отвечать на терапию.

А вот и гостевой пост от отоневролога Киры Оверченко @OverchenkoKira про эту ситуацию, где "голова плывет". Коллеги, спасибо, что откликаетесь на мои приглашения! ПППГ - частный случай функционального головокружения, на стыке неврологии, психиатрии и ЛОР-болезней. Паттерн - шаткость и неустойчивость ("туман", "кисель в голове", "я как пьяный"), которые длятся более 3 мес и усиливаются при движении и наблюдении за движущимися объектами и уменьшаются / проходят в покое. Ощущения могут флюктуировать в течение дня, и уменьшаться/полностью проходить при отвлечении внимания  и расслаблении (спорт, общение с приятными людьми, бокал  алкоголя и др.). Триггер примерно в 70% случаев острое состояние с любым головокружением. Часто - ДППГ, приступ вестибулярной мигрени, нейронит, но может быть и обморок, и паническая атака, и инсульт. Остальные проценты - хроническое состояние неустойчивости или психоэмоциональное расстройство. Механизмы - продолженная работа систем адаптации при головокружении: недоверие вестибулярной и соматосенсорной, и опора на зрительную систему, осторожность движения, внимание к равновесию.  Плюс тревога. Постоянное сканирование ощущений. Катастрофизация. А затем избегание и депрессия.  ПППГ - не диагноз исключения. Оно может сопровождать органические причины неустойчивости. И ДППГ, и болезнь Меньера, и сенситивную и мозжечковую атаксию итд.  При ПППГ не всегда есть тревога и депрессия, иногда это только телесные ощущение. Поэтому при ПППГ важен неврологический и отоневрологический осмотр - исключить двустороннюю вестибулопатию, атаксии , нейродегенеративные расстройства, нераспознанные ранее. Основа терапии - обучение, объяснения, психотерапия в комплексе с вестибулярной гимнастикой, и антидепрессанты из групп СИОЗС / СИОЗСН.

А отчего голова "плывет", кратко написано в моей книге. И буду рада, если кто-то из отоневрологов напишет короткий и простой гостевой пост на эту тему.

#заметки_с_приема "А знаете, почему я пришел именно к Вам на прием?" "Нет. Интересно, почему?" "У меня целый рюкзак обследований уже. Психиатр тоже посоветовал найти невролога. Я загрузил все в нейросеть Claude, и она сказала, что только Вы можете мне помочь." А вы говорите соцсети😀 Теперь вот так) (А вообще у меня претензии к нейросети. Я бы хотела пацентов полегче)

#заметки_с_приема Вчера 2 новые пациентки старше 70 лет обратились с ежедневной мигренью и, понятно, сопутствующей головной болью на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. И они обе, внимание, принимают до 300 мг суматриптана ежедневно! Вынужденно, конечно, начинают с 50-100 мг и дальше как день сложится. Вот вам и вся инструкция к триптанам, где пациентам старше 65 лет принимать триптаны нельзя. Что угодно можно там написать, а в жизни это вот так получается. Причем одна из них вынуждена еще ежедневно принимать НПВС вместе с суматриптаном, ежедневно! Хотя она еще ежедневно принимает аспирин 75 мг на всякий случай, и это назначил невролог для профилактики инсульта. А мы тут в стране зеленых единорогов на лекциях рассказываем, что принимать триптаны надо не чаще 8 дней в месяц и до 65 лет, что НПВС в пожилом возрасте повышают риск кровотечения и тромбоза, а аспирин нужен только для вторичной профилактики инсульта и инфаркта, иначе риск превышает пользу. И что лечится это при помощи МАТ, гепантов или БТА, а, может быть, потребуется их комбинация. И что триптаны надо хотя бы временно или частично заменить на гепанты, пока профилактика не подействует, и НПВС все отменить. Но как это сделать на пенсию в городе, где нет даже БТА по ОМС?

Ну вот, пост от отоневролога. И слово "сосуды" не упоминается ни разу. И промывать их поэтому не придётся. Если слух не нарушен, то шум не связан со слуховым нервом в принципе. Это просто ощущение. И даже если проблема в мышцах - жевательных и крупных мышцах в шее и надплечиях - они же не сами собой напрягаются. В большинстве случаев, как и для боли в лице при ДВНЧС, для этого необходим длительный стресс либо расстройство тревожного спектра. Так что ищем тревогу - да, опять. И совсем неудивительно, что в примере выше, сначала был шум, а потом начались приступы паники. А иногда шум бывает на фоне более сложного психического расстройства, и тогда лечением тревоги ограничиться не получится. Поэтому, да, шум лечится, но обещать это на первом визите не получается. Иногда это очень непростой путь. #все_болезни_от_нервов

Вот гостевой пост от специалиста по шуму в ушах. Большое спасибо Кристине Викторовне Савранской, оториноларингологу, сурдологу, отоневрологу, доценту кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ.  Есть образовательные лекции на канале Lortoday.ru в рубрике «Загадки внутреннего уха с Савранской Кристиной Викторовной»  https://lortoday.ru/taxonomy/term/190. Автор книги «Шум в ушах. Причины, диагностика, лечение» (https://polymedbook.ru/shop/otorinolaringologija/shum-v-ushah-prichiny-diagnostika-lechenie-savranskaja-k-v-ryzhkova-n-s/). Тиннитус — «шум в ушах» - описывает слуховой или сенсорный компонент, который могут в определённый момент жизни испытывать большинство людей, тогда как «тиннитус как расстройство» отражает слуховой компонент и связанные с ним страдания. Шум есть у 740 млн человек в мире, а у 120 млн тяжелая форма тиннитуса. Долгое время пациенты с ушным шумом находились в «серой зоне» - лор не находил свою патологию и отправлял к неврологу, которые, в свою очередь, либо давали ноотропы и «сосудистые», либо советовали привыкать. К счастью, последнее время ситуация меняется. Итак, что делать если к вам пришел пациент с шумом в ушах? Первое из диагностики это подробный осмотр грамотного, ориентированного в проблеме оториноларинголога с поиском возможных причин снижения слуха, обязательно проведение расширенной аудиометрия до 20 т Гц. Для того чтобы определить дальнейшие вектора лечения нужно помнить, что тиннитус это нарушение обработки слуховой информации, но анатомия тиннитуса не ограничивается только слуховыми путями. Есть фронтостриарная система, которая может как заглушить ненесущий смысловую нагрузку звук, так и пометить его как важный и угрожающий. Соответственно, есть несколько моделей возникновения шума. Первая, это когда шум запускается снижением слуха. Любым: от серной пробки до острой сенсоневральной тугоухости.  Еще одним из компонентов может быть нарушенная соматосенсорная афферентация от мышц шеи, плечевого пояса и головы (привет ДВНЧО и бруксизм). При этом, если система шумоподавления работает хорошо, то в ближайшее время (обычно до 3 месяцев) тиннитус перестает беспокоить пациента. Но, предположим, она работает плохо. Причин масса: от генетики, обострения коморбидной патологии, например мигрени, до острого стрессового события.  И все, шум закрепился.  А есть, так называемая модель тиннитуса «сверху вниз». Когда шум появляется вне изменений слуха. То есть нарушение фронто-стриарной системы первично. А вообще к сегодняшнему дню уже доказана и клиническая и генетическая ассоциация шума в ушах с психоэмоциональными нарушениями. Например, по данным крупного обзора 2017 года было выявлено, что до 90% пациентов с тиннитусом страдают тревогой или депрессией. Следовательно, необходим диагностический скрининг психических расстройств у каждого пациента с шумом в ушах, а специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств. При лечении шума в ушах мы стараемся воздействовать на все звенья патогенеза: максимально восстановить слух, если он снижен, расслабить напряженные мышцы и, конечно, воздействовать на психоэмоциональное состояние пациента.  И, поверьте, шум лечится!