Headache_dr

У пациентов с бруксизмом и болевой формой ДВНЧС выше уровни депрессии и тревоги по сравнению с теми, у кого есть бруксизм, а боли нет. Бруксизм крайне широко распространен, оба его вида. А вот болеть он не должен по умолчанию. Для этого нужно снижение антиноцицепции. Так что, по-видимому, прощай гнатология, приветствуем неврологию (с понятием центральной сенситизации) и психиатрию. Депрессия и расстройства тревожного спектра часто и становятся той последней каплей, чтобы перегруженные бруксизмом мышцы заболели. #яжеговорила Torino GG, Svensson P, Boscato N. Clinical, psychosocial, and somatosensory differences between bruxers with and without painful temporomandibular disorders. J Dent. 2026 Dec;175:106952. doi: 10.1016/j.jdent.2026.106952. (выборка маленькая)

В Питере, как всегда, супер интересно! Когда это уже закончится?😁

Вышла новая книга Сталя - в этот раз про отмену антидепрессантов.   Казалось бы, что тут можно такого написать? Но там 1659 страниц! И вот, что мы часто обсуждаем с вами, а там это очень чётко написано. Как отличить симптомы отмены антидепрессанта (которые можно помочь перетерпеть) от недолеченного заболевания (депрессии,  тревоги, ОКР), то есть ситуации, когда Вы отменяете препарат слишком рано? "При отмене СИОЗС следует определить, связаны ли наблюдаемые симптомы с отменой препарата или с ухудшением основного заболевания: ◦ оцените, чем текущие симптомы отличаются от проявлений исходного заболевания, по поводу которого проводилось лечение; ◦ оцените наличие специфических симптомов, характерных именно для синдрома отмены (например, дизестезии, головокружение и т. д.); ◦ оцените временнЫе характеристики симптомов: как быстро они возникли после прекращения приема или снижения дозы антидепрессанта? ◦ оцените, схожи ли эти симптомы с теми, которые возникали у пациента при пропуске приема препарата." То есть формально, например, по длительности проведённого курса антидепрессанта, никак не отличить. Опять только #спросипациента.

Новая серия нашего напряженного сериала про борьбу гепантов. Только кто-то один выбивается вперед, второй сразу же его догоняет. Меня восхищает высокий класс маркетинга и медицинских отделов обеих компаний. Вот уж поистине компании такого масштаба могут себе позволить самых лучших сотрудников. Римепант первым зарегистрировался для купирования приступов мигрени. И вот недавно для атогепанта завершено такое исследование и будет регистрироваться показание. Атогепант зато зарегистрирован для профилактического лечения эпизодической и хронической мигрени. И, как и ожидалось, для римегепанта тоже начинается исследование по лечению хронической мигрени https://clinicaltrials.gov/study/NCT07729462. И, внимание, в режиме ежедневного приема, а не через день. #яжеговорила, что это обязательно должно произойти. Ну и по традиции пара новых исследований: Исследование Temple, атогепант против топирамата У бедного топирамата не было шансов) Но вот результаты, полученные на огромной выборке (545 пациентов с эпизодической и хронической мигренью). В группе атогепанта через 6 месяцев у большего числа пациентов отмечено урежение мигрени на 50% и больше (64% против 39%) и большее снижение числа дней мигрени (-6,3 и 4,5 дня, соответственно). Из группы топирамата выбыли 30% пациентов, а остальные самоотверженно продолжили участие. Reuter U, Dycke AV, Versijpt J, et al. Tolerability, safety, and efficacy of atogepant versus topiramate in adults with migraine (TEMPLE): a randomised, head-to-head, phase 3b trial. Lancet Neurol. 2026 Sep;25(9):806-817. doi: 10.1016/S1474-4422(26)00214-0. А вот первая пташка - римегепант и хроническая мигрень. На ма-а-аленькой ретроспективной выборке в 40 пациентов (21 пациент из них с хронической мигренью) было показано, что римегепант в режиме приема через день урежает как эпизодическоую, так и хроническую мигрень. Так что ждем большое формальное рандомизированное исследование от компании. Оно точно получится. Khan H, Khan MS, Khan S, et al. Evaluating the efficacy of rimegepant as a preventive treatment for chronic and episodic migraine: a three-month longitudinal retrospective cohort study. Front Neurol. 2026 Jun 4;17:1776712. doi: 10.3389/fneur.2026.1776712. Вам интересно, что будет в следующей серии? Подождем, увидим) А в перспективе ждем большие пачки Нуртека для хронической мигрени и снижение цены Кьюлипты. Вот тогда выбирать будет совсем нереально, и наша с вами врачебная жизнь серьезно осложнится!😉

Депрессия, соматизация и уровень функциональных ограничений из-за боли (а не интенсивность самой боли) предсказывают эффективность инъекций гиалуроновой кислоты при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава. Нужны ли комментарии? По-моему, нет. Функция сустава не при чём. Там даже не остеоартроз, скорее всего, а проявления ремоделирования сустава на фоне перегрузки из-за бруксизма. А бруксизм бодрствования - отражение тревоги. Поэтому не надо лечить конец истории, надо лечить ее начало. #яжеговорила Axis II psychosocial findings predict effectiveness of TMJ hyaluronic acid injections https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0901502712004481

Продолжаем разбирать самые новые рекомендации по профилактическому лечению мигрени от Американской академии неврологии и Американского общества головной боли. Лечение мигрени во время беременности: - нифедипин (не спрашивайте, это глупость какая-то) - амитриптилин (менее предпочтительно) и метопролол - более изучены: анаприлин и ботулотоксин (не спрашивайте, у нас нет рекомендаций Минздрава по лечению беременных, которые бы это разрешили, а по инструкции БТА нельзя во время беременности, это тупик). Нельзя: топирамат и вальпроат. Лечение во время лактации: Рекомендуют заглянуть в базу LactMed. Вот не нравятся, мне эти рекомендации все еще.  Лечение мигрени у пожилых пациентов: Топирамат, вальпроат и амитриптилин могут вызвать седацию, а сартаны и бета-блокаторы гипотензию. Рекомендовано более медленное титрование. Необходимо помнить о вероятности задержки мочи на фоне приема амитриптилина. Лечение пациентов с соматическими или психическими коморбидными расстройствами: Врачам следует обсудить с пациентом, страдающим мигренью и имеющим сопутствующие соматические или психические заболевания, вопрос о том, что предпочтительнее: лечить оба состояния одним препаратом (комбинированный подход) или лечить их независимо друг от друга (раздельный подход). И опять ни слова про венлафаксин, которым можно было бы лечить лечить мигрень и депрессию). Однако, если выбранный подход не обеспечивает терапевтического эффекта при одном или обоих заболеваниях (например, сартан для мигрени и артериальной гипертензии), необходимо отказаться от него и перейти к раздельному лечению каждого из них. При таком подходе для каждого заболевания следует выбирать оптимальный метод лечения, уделяя при этом особое внимание возможным лекарственным взаимодействиям и побочным эффектам. На практике это будет означать лечение мигрени с использованием таргетной терапии или БТА и параллельно лечение сопутствующего расстройства наилучшим для него способом.  Продолжение следует.

Говорят, неврологи - в основном, женская аудитория. Тогда вам это должно зайти)

Полгода назад мы поставили курс по мигрени в расписание. И вот оказалось, что сегодня день осведомлённости о мигрени. Поздравляю вас, коллеги-цефалгологи! И коллег из Пфайзера, Эббви, Тевы, Новартиса, Фармамеда и Микрогена тоже поздравляю! Вместе мы активно развиваем осведомлённость о мигрени, делаем жизнь наших пациентов лучше, а врачей более уверенными и счастливыми. С праздником!

Итак, по вашим пожеланиям начинаем разбирать самые новые рекомендации по профилактическому лечению мигрени от Американской академии неврологии и Американского общества головной боли. Сразу скажу, мне эти рекомендации не нравятся, на мой взгляд, лучше рекомендаций Международного общества головной боли ничего нет (мы разбирали их здесь). Очень и очень хороши также летние рекомендации BASH (мы разбирали их недавно здесь). Итак: Профилактическую терапию рекомендуется предлагать пациентам, у которых ≥4 дней мигрени в месяц, ≥4 дней умеренной/тяжёлой головной боли в месяц либо при наличии значимого нарушения функционирования. То есть фактически можно предложить лечение при любой частоте головной боли, если она мешает или плохо обезболивается. Решение должно приниматься совместно с пациентом с учётом сопутствующих соматических и психических заболеваний, противопоказаний, побочных эффектов, стоимости и предпочтительного способа введения препарата. В общем, надо спросить пациента о его остальном здоровье. Включая психическое. Так что не спросить про настроение, чувство радости/удовольствия/интересы, утомляемость, память/внимание, сон и аппетит, а также тревогу не получится. И это рекомендации AAN/AHS для неврологов! Авторы подчёркивают, что ни один препарат не доказал однозначного превосходства над всеми остальными, поэтому выбор определяется балансом эффективности, переносимости, безопасности и стоимости. Наилучшую переносимость, согласно рекомендациям, имеют таргетные препараты и ботулотоксин. Для пациентов без существенных сопутствующих заболеваний препараты с наиболее убедительной доказательной базой включают: атогепант, эптинезумаб, эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, пропранолол, онаботулотоксин A, топирамат и вальпроат. А вот препараты с более низким уровнем уверенности: амитриптилин, флунаризин, метопролол, пизотифен, римегепант и телмисартан. И вот здесь начинаются проблемы. Уровень убедительности не означает эффективность. В этом документе уверенность отражает число исследований, которые были включены в анализ. И получилось, что римегепант имеет такой же уровень, как амитриптилин и, что вообще уже странно, телмисартан. Ведь ни телмисартану, ни амитриптилину никто не проводил крупномасштабных рандомизированных исследований и уже не проведет. А вальпроат уже никто не использует в виду очень скромной эффективности, тератогенности и плохой переносимости. Венлафаксин и кандесартан вообще отсутствуют в рекомендациях. Венлафаксин просто не упоминается, несмотря на упоминаемую возможность лечить мигрень и депрессиию, при желании, одним препаратом. А кандесартан не рекомендуется (здесь согласна), в отличие от телмисартана, хотя они примерно одинаково плохо изучены. Так что надо читать документ критично. Продолжим в следующий раз.

Вдогонку к предыдущему посту 😁