Записки врача

Как и обещала, совсем скоро у нас будет возможность снова встретиться в уютной библиотеке по естественным наукам РАН. Я предлагаю поговорить о психотерапии как о лечении, о психологии как о науке, и о том, во что превращается психология и психотерапия за пределами клинических кейсов и профессиональной этики. И чем определяется этот предел. Вспомним историю этой науки. Расскажу о направлениях и методах, а так же о «показаниях и режимах дозирования». Поразмышляем о злоупотреблении и обязательно подискутируем. Приходите! Очень жду встречу❤️ 3 октября в 19:00 📍Библиотека по естественным наукам РАН

Вирусная съемка формирования нейронной связи завораживает. Примерно так выглядит каждая новая мысль. Но нейрон не думает — он просто возбуждается или остается в покое. У него нет представления о том, что мы существуем. Ни намерений, ни воспоминаний и внутреннего разговора. И всё же каждая мысль, которую мы когда-либо обдумывали, каждое чувство, которое переживали, и каждое решение, которое считали своим, возникли благодаря работе клеток и связям, похожих на эту. Хотя этот электрохимический процесс никогда напрямую не встречается с миром, в котором мы живем и заключается всего лишь в обработке сигналов от органов чувств, он определяет то, что может когда-то стать личным опытом. Надо всего лишь повторять эту встречу с «новым» достаточно часто. Сначала это требует почти невыносимого усилия. Потом — чуть меньшего. Но однажды то, что казалось искусственным и чужим, становится знакомой дорогой и путем к следующим открытиям.

Первое сентября часто ассоциируется с днем, в который принято начинать что-то новое: учебный год, рабочий год, новые проекты и, вероятно, нового себя — собранного, отдохнувшего и очень мотивированного. Действительно, трудно отказаться от этой привычки, когда она закреплялась все детство почти у каждого из нас. В чудный праздник «День знаний» заодно наступает конец («День боли») отпусков, каникул и той части года, в которой можно было хотя бы иногда забыть про рабочий календарь. Этот день часто ощущается как кнопка (и этот феномен исследовали в контексте «эффекта нового старта»), которая включает новые начала. И осень. Но если посмотреть в окно, природа нам подскажет что-то важное. Можно обнаружить, что распоряжения о переходе на новый режим остались только в наших планерах — деревья не пожелтели в полночь, потому что закончилось календарное лето. Так же и мы не превращаемся немедленно из отпускника в эффективную производственную единицу от того, что вновь уселись в офисном кресле. При этом сама дата никакой магической силой не обладает. Она начинает работать, когда мы договариваемся считать ее началом нового периода. То есть кнопка внутри первого сентября действительно существует, только установили ее туда мы сами. Один сезон постепенно сменяет другой, одни дела еще не завершены, когда уже пора браться за следующие. Одни беспокоящие обстоятельства сменяются другими. Все происходит плавно, последовательно и с тем неумолимым постоянством, с которым вообще течет время. Но мне все-таки очень нравится первое сентября как символическая точка нового начала, в которой можно почувствовать закономерность и важность сменяемости. Только без маниакального порыва начать жизнь заново и «закончить первую четверть на одни пятерки», конечно.

А минусы, как говорится, будут?

Сама по себе рекомендация пройти не меньше десяти сессий не выглядит ни странной, ни неэтичной. Одну-две онлайн-консультации вообще не поворачивается язык назвать психотерапией, но это консультации, которые также могут быть полезны. В разных подходах длительность работы обсуждается или предполагается заранее — у каждой модальности свои рамки. Но в любом случае клиническая логика определяет и модальность, и продолжительность. Неэтично здесь конечно то, что время, которое может потребоваться конкретному человеку превращается в норму удержания. И из этой точки получается какой-то мутный процесс, в котором психолог должен исполнять какие-то вдохновляющие танцы, чтобы сохранить свое положение на платформе. Этот процесс не имеет никакого отношения к психотерапии. Этику здесь закенсилили, согласна. Но какая психотерапия может быть без этики? Что там тогда происходит-то вообще? Неясно.

Хочется немного смягчить такую строгую бинарность. Здесь еще интересно, что не только результаты финиша показали, что пациенты с психиатрическим диагнозом достигли его медленнее, сколько сам динамический процесс — по мере накопления усталости адаптивные возможности спортсменов «с диагнозом» расходились с адаптивными возможностями спортсменов, которые не обращались за помощью. Отсюда можно столько веток размышлений построить. Ну например, как говорится, что первое приходит в голову — как происходит оценка своего состояния, прогноз возможностей и какое решение о темпе становится принятым в связи с этим. Или какие механизмы регуляции состояния в условиях стресса задействуются. Или как изменяется способность придерживаться запланированного пейса в таких обстоятельствах. Очевидно, что особенности мышления и контакта с телом и реальностью у наших пациентов в какой-то момент могли и могут быть изменены. Зачем-то ведь они обратились за помощью и сообщили о диагнозе. Короче, бегуны, психиатрия больше и ближе, чем кажется.

Гиппократу зачем-то приписали скрепу диетологов: «ты — то, что ты ешь». Но это высказывание принадлежит ученику Гегеля, Людовику Фейербаху. Это он в духе антропологического материализма так изящно связал душу и тело посредством пищи. И я вот смотрю на этот свой канал, и хочется перефразировать великого в «ты — то, что ты читаешь». Судя по тому, что я пишу и с какой периодичностью, очевидно, что «врач-лечебник» помер от голода. Но на богатых пользой харчах крепнет психотерапевт, которому в этом канале давно не хватает места развернуться среди лабораторных колб и онкологических метаанализов. Я веду к смене повестки, которая сейчас кажется мне органичной, как никогда. Ну не умела я никогда хорошо делать то, что мне еще, уже или базово не интересно. Что здесь не будет происходить, и что будет. Здесь совершенно точно не будет бульварной психологии — у меня от нее мгновенная соматическая реакция в виде рвотного рефлекса. Шизотерических отклонений тоже не будет — все-таки я занимаюсь наукой. Но не будет и простых ответов на сложные вопросы — только попытки и размышления. Я буду рассказывать о том, что я прочитала в статьях, исследованиях, книгах, о том, что я увидела, ухватила и почувствовала — и что я об этом думаю. Вместе с процессами, которые происходят в каждом человеке индивидуально, меня очень беспокоят процессы, которые разворачиваются в обществе в целом, и в конкретных сообществах в частности, например в профессиональном. Так что буду делиться своими открытиями в процессе обучения, который не закончится примерно никогда.

Принято думать, что точка отсчета психотерапевтического лечения начинается, когда пациент впервые садится в кресло напротив терапевта. Но исследование Сигал Зильча-Мано опровергает этот миф: изменения начинатся гораздо раньше — до встречи, и даже до знакомства. Исследователи наблюдали за людьми, которые обращались за психотерапией по поводу депрессии. Они оценивали не только состояние пациентов, но и то, как менялось их отношение к будущей терапии еще до первой сессии. И доказали, что у многих людей процесс начинается в тот момент, когда они принимают решение обратиться за помощью. Когда пациент признает, что больше не хочет (или не может) справляться в одиночку, ищет и выбирает специалиста и записывается на прием — начинается ожидание, отчасти терапевтичное само по себе. Обычно ждать приходится несколько дней или недель, а за это время множатся фантазии о терапевте, о процессе и о себе в нем. Казалось бы такие неизмеримые тонкие материи как ожидание помощи, готовность довериться, ощущение, что тебя, возможно, смогут понять — напрямую связаны с тем, насколько крепким впоследствии станет терапевтический альянс и насколько успешным будет лечение. Это подталкивает по-новому посмотреть на начало психотерапии, как на процесс, который уже начал разворачиваться без реального контакта с психотерапевтом. Представители психодинамического направления, конечно, описывали эти явления давно. Но как же красиво исследовали этот организационный этап, который (как и все в психотерапии) оказался гораздо большим, чем кажется!

Wildberries и Союз производителей БАД к пище подписали меморандум о сотрудничестве. Вместе они будут разрабатывать механизмы контроля качества БАД и честные рыночные практики. В этом сотрудничестве очевиден реальный шаг к порядку, а не банальная формальность. А так же действительная польза для потребителей: рынок БАД станет прозрачнее. А Wildberries и Союз разработают отраслевые стандарты и будут следить за их применением. Здесь хочется также отметить, что со своей стороны Widlberries уже контролирует продажи БАД на площадке. Компания использует алгоритмы для проверки карточек товаров и фильтрации отзывов. Именно соединения технологий и врачебного подхода я жду с наибольшим интересом!

Тяжело выпускаться психотерапевтам. Мало того, что мы на протяжении двух лет по всем законам групповой динамики создавали для себя пространство, где каждый смог найти место и раскрыться, а это было непросто! Мы придумывали и проводили группы чтения, писали сценарии, снимали фильмы, плакали друг другу в бесконечные голосовые из-за трудностей в работе, записывали подкасты для подготовки к экзаменам. Описывали клинические случаи и защищали их — сперва внутри, а затем и снаружи, да и вообще писали разного порядка работы — от эссе до научно-исследовательских, а потом выступали с ними. Встречали закаты и рассветы на Неве, пели до утра, спорили до хрипоты. И очень много читали! Даже я, хотя и славлюсь книжным червем во всех тусовках, но никогда не читала так много, как за эти два потрясающих года — пришлось с прицелом на будущее заказать новый книжный шкаф (почти во всю стену) в гостиной. А теперь мы сдали пропуски в место, где это все было возможно. Попрощались с преподавателями — умнейшими, щедрыми и искренними фанатами своей профессии. Мы конечно много узнали о сепарации, но грустить от этого меньше не приходится. Утешает, что остается «чувство локтя» с коллегами, которых я теперь гордо называю друзьями. Утешает, что у нас в руках дипломы, за которыми стоит огромная работа, которая так же гордо позволяет говорить, что я — врач-психотерапевт и психиатр, и выпускница лучшей в стране ординатуры по моей специальности. Планов, конечно, громадье. И покой нам, к счастью, даже не снится!