Azat_Asadullin_MD, - дмн, профессор, лечение и консультации в психиатрии и наркологии

Итак, продолжим, извините за задержку, столько всего было. И Владивосток и Калининград и на Ольхоне был, и это только часть. ❤️ Ну продолжим про нейромедиаторы и тревогу! Дофамин и серотонин: модуляторы тревоги Серотонин через 5-HT1A-рецепторы тормозит амигдалу. При дефиците — страх усиливается. Отсюда эффективность СИОЗС. Дофамин в вентральном стриатуме связан с избеганием: чем выше дофамин, тем сильнее мотивация избежать угрозы. Это ключевой механизм при социальной фобии и агорафобии. Три типа тревожных расстройств — три нейронных профиля. Но вот если попробовать так? 🟡 На основе интенсивности страха, тревоги и избегания можно выделить три группы: ✅ Доминирующий страх (фобии, агорафобия): → Гиперактивная амигдала + слабая vmPFC → Лечение: экспозиционная терапия (первый выбор), СИОЗС — вторично. ✅ Смешанный тип (паническое расстройство, социальная фобия): → Дисфункция амигдалы + гиппокампа + префронтальной коры → Лечение: КПТ (экспозиция + когнитивная реструктуризация) + СИОЗС/СИОЗСиН. ✅ Доминирующая тревога (генерализованное тревожное расстройство): → Гиперактивность оси HPA + нарушение серотониновой передачи → Лечение: КПТ с акцентом на когнитивную реструктуризацию + СИОЗС/СИОЗСиН. Главное Страх , и ее крайняя форма, - тревога, это нужная система, которая когда-то спасала нас от хищников. Проблема возникает, когда она не отключается. Современная психиатрия уже не говорит о «неврозах». Она говорит о нейронных сетях, которые можно перенастроить через фарм и психотерапию или их комбинацию. И да: избегание — не трусость. Это попытка мозга защититься. Но именно оно закрепляет страх. Поэтому ключ к лечению — не убежать от страха, а научить мозг новому ответу. А как, ну это уже нам с вами решать, уважаемые!

Здравствуйте, уважаемые, продолжение скоро будет, просто я немного не там, где хочется брать телефон в руки, да и непросто его взять в мокрых гидроперчатках. А вода да, + 8 🥶 Если хочется подробнее., то это тут: https://m.dzen.ru/a/af8IChurzSFfskFW?share_to=link

Немного из будней: Недавно была весьма интересная конференция в Саратове, вообще, проф. Юлия Борисовна проводит шикарные мероприятия, одно жаль, что редко. И вот сидели мы, ужинали накануне с Юрием Павловичем, и до такого договорились, что аж поделиться с вами захотелось. А говорили мы… о страхе! ну, читайте далее скорее, если вдруг интересно. Итак: Нейронные механизмы страха: древняя система выживания и мешающая нам «пасхалка» ✔️Ну что же, дефиниции вначале: Страх, никоим образом не психопатология. Это базовая эмоция, без которой человек не выжил бы в условиях древнего, да и что греха таить, и современного мира. Но когда страх становится чрезмерным, навязчивым и неадекватным угрозе — он превращается в патологию. И тогда важно понимать: за этим стоит не «слабый характер», а нарушение работы конкретных нейронных цепей.   🔴 Амигдала: центр обнаружения угрозы Амигдала — миндалевидный комплекс в глубине височной доли — главный «сторож» мозга. Она получает информацию о потенциальной угрозе до того, как кора успевает осознать происходящее. Через таламо-амигдарный путь сигнал о змее, громком звуке или агрессивном лице достигает амигдалы за 12 миллисекунд — в то время как через корковый путь («это же игрушка!») — только через 250 мс. И. миленькая девушка успевает вскрикнуть, когда ей померещится забавный паучок. При тревожных расстройствах амигдала всегда гиперактивна. Она реагирует даже на нейтральные стимулы, как на угрозу. Особенно это выражено при фобиях и паническом расстройстве.   🔴 Префронтальная кора: «тормоз» для страха Вентромедиальная префронтальная кора (vmPFC) — главный регулятор амигдалы. Она учится гасить страх, когда угроза отсутствует. Именно vmPFC активируется во время экспозиционной терапии: пациент снова и снова сталкивается с объектом страха — и мозг учится новому ответу: «это безопасно». При фобиях и агорафобии связь между vmPFC и амигдалой ослаблена. Мозг не может «выключить» страх, даже если логически понимает его бессмысленность.   🔴 Гиппокамп: контекст страха Гиппокамп отвечает за контекст: где, когда и при каких обстоятельствах произошла травма. Он помогает отличить резонового паука. От живого и шевелящегося. При ПТСР гиппокамп часто уменьшен в объёме. Из-за этого травматический опыт теряет контекст: любой громкий звук, хлопок вызывает панику, потому что мозг не может отделить «тогда» от «сейчас».   🔴 Ось HPA: хронический стресс Гипоталамус → гипофиз → надпочечники — ось, запускающая выброс кортизола. При остром страхе это спасает жизнь. Но при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) ось HPA перманентно активна. Кортизол остаётся повышенным, что ведёт к истощению нейронов, нарушению сна, иммунитета и метаболизма. Интересно: у пациентов с ГТР уровень кортизола может быть нормальным, но чувствительность рецепторов к нему — изменена. Страх становится фоновым состоянием, а не реакцией.   🟢 Вот примерно так мы и обсудили с уважаемым другом и коллегой, но это еще не все! Мы продолжили, ужинать и разговаривать, бары Саратова весьма и весьма уютны. Не переключайтесь, скоро про нейромедиаторы расскажу

Доброго дня, коллеги! Ну что же, финишная прямая и спикеры потихонечку собираются в Уфе! Поехали 🚀🚀🚀 Полетаем Ждём вас завтра, будет интересно и вкусно! 📍 Уфа, Евразийский НОЦ, ул. Кирова, 15 🕘 08:30 – 17:00 🎁 Розыгрыш денежных призов для слушателей: 30 000 | 20 000 | 10 000 | 10 000 руб. 🔗 Регистрация: http://psychiatryonline.ru/space110426 📱 Программа и анонсы: https://t.me/ASPN_RB Ждём вас! Будет интересно, обещаю 🔥 Профессор Азат Асадуллин

Ну что же, скоро опять в Пулково и до Самарканда ✈️, школа там весьма интересная, да и погреться и черешню поесть, а почему бы и нет то? Но пока не выехал, поделюсь информацией с вами, коллеги. Антидепрессанты и артериальное давление 💝. Депрессия и гипертония — частые соседи. У пациентов с депрессией риск артериальной гипертензии почти вдвое выше. Но дело не только в кортизоле. Антидепрессанты сами по себе могут влиять на давление и не всегда это предсказуемо. ‼️ Почему это важно Антидепрессанты влияют на норадреналин, серотонин, дофамин, гистамин, всё это регулирует сосудистый тонус. И эффект может быть разным: от гипертонического криза до обморока при вставании. 🟡 СИОЗС: «безопасные», но не безусловно Сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин — выбор первой линии. И не зря.  Исследования показывают: СИОЗС практически не влияют на давление. Изменения — менее 5 мм рт.ст. даже у пожилых пациентов с сопутствующей сердечной патологией. ⚙️Они избирательно блокируют обратный захват серотонина, почти не затрагивая адренергические и холинергические рецепторы. Нет блокады α1 — нет ортостатической гипотензии. Нет стимуляции α1 — нет гипертонии.  Но есть нюансы: Пароксетин слабо блокирует обратный захват норадреналина, в результате у некоторых пациентов может повышать систолическое давление на 4 мм рт.ст. Сертралин обладает умеренной блокадой дофаминового транспортера: теоретически может влиять на сосудистый тонус через дофаминовые рецепторы. Флуоксетин — антагонист 5-HT2C: может косвенно повышать норадреналин и дофамин. 🔴 СИОЗСиН: венлафаксин и его «подарки» Венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, левомилнаципран — здесь всё сложнее. При низких дозах (<150 мг/сут) венлафаксин преимущественно блокирует обратный захват серотонина. Но при дозах >225 мг/сут он начинает активно блокировать норадреналин. И давление растёт.  Цифры: Венлафаксин: повышение диастолического давления на 10–15 мм рт.ст. у 10–15% пациентов Десвенлафаксин: около 5 мм рт.ст. диастолического давления даже при низких дозах +12 мм рт.ст.   Но парадокс: те же препараты могут вызывать ортостатическую гипотензию, за счет активации пресинаптических α2-адренорецепторов снижает высвобождение норадреналина. 🔴 ТЦА: ортостатическая гипотензия как норма Амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, нортриптилин — классика с побочками.  Блокада α1-адренорецепторов = ортостатическая гипотензия. У пожилых пациентов падение систолического давления при вставании может достигать 30 мм рт.ст. (имипрамин) или 10 мм рт.ст. (нортриптилин). МАО-ингибиторы: «сырная реакция» 🧀 Ингибирование МАО-А в кишечнике → тирамин не метаболизируется → выброс норадреналина → гипертонический криз.  Что нельзя есть: выдержанные сыры, копчёная рыба, соевые продукты, банановая кожура (может неправильно перевел, но в нескольких исследованиях так именно написано. Или мы бананы не те едим), квашеная капуста. 🔴 Другие классы Миртазапин: блокада α2-адренорецепторов + блокада гистаминовых H1 → седация + ортостатическая гипотензия у 7% пациентов. 🟡 Тразодон: блокада α1-адренорецепторов → выраженная ортостатическая гипотензия, особенно у пожилых. При передозировке (>2 г) — тяжёлая гипотензия, не реагирующая на инфузионную терапию. 🟢 Агомелатин: мелатонинергический агонист + блокада 5-HT2C. В целом безопасен для давления, но у медленных метаболизаторов CYP2C19 редко подъём АД. 🟢 Вортиоксетин в целом безопасен ‼️ Практические правила СИОЗС — первый выбор при сопутствующей гипертонии или ортостатической гипотензии. Венлафаксин в высоких дозах — только при контроле давления. Особенно у пациентов с исходной гипертонией. ТЦА и тразодон — с осторожностью у пожилых, у пациентов с ортостатической гипотензией, у тех, кто уже падает. МАО-ингибиторы — только если другие препараты не помогли. И обязательно — диетические инструкции. Мониторинг давления — не «иногда», а регулярно. Особенно в первые 2–4 недели терапии. И помните: правильно подобранный антидепрессант улучшает не только аффективный фон, но и прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. А неправильный — может усугубить обе проблемы.   #антидепрессанты

Сижу шестой час в бизнес зале Пулково, Казань все не пускает. И пока жду, решил провести онлайн пациента с беременностью, давно уже хотел рассказать и вот повод. Итак⬇️⬇️⬇️ Антидепрессанты и беременность: не отменять, а пересчитывать (не только этот пост) 🔴 Депрессия во время беременности – не редкость. Она встречается у 6,9–20% будущих матерей. Но только 14% из них получают лечение, вдвое меньше, чем небеременные женщины. Почему? Страх за плод. Страх побочек. Страх осуждения. 🟡 Но есть и другой страх – рецидива. ‼️Отмена антидепрессантов во время беременности повышает риск возвращения депрессии до 68% против 26% у тех, кто продолжает терапию. Что происходит с антидепрессантами во время беременности? Беременность – это не просто, шутливо говоря, «два в одном». Это глобальная физиологическая перестройка всего организма: увеличенный почечный кровоток, сниженный альбумин, изменённая активность печёночных ферментов. Всё это влияет на фармакокинетику препаратов.   И вот что показывают исследования:   ✔️У большинства антидепрессантов концентрации во время беременности падают. Сертралин, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин – все они выводятся быстрее. У некоторых женщин концентрация падает на 30–50% к третьему триместру.  ✔️ Почему? Беременность «ускоряет» метаболизм через ферменты CYP2D6, CYP3A4, CYP2B6. Но одновременно «тормозит» CYP2C19 и CYP1A2. Итог – непредсказуемый коктейль изменений. 🟢 Практический вывод: доза, которая работала до беременности, может перестать работать во время неё. Препарат не «сломался». Это организм изменился. Плацента – не барьер, а фильтр Антидепрессанты проникают через плаценту. Это факт. Но степень проникновения разная. ✔️Сертралин: соотношение концентрации в пуповинной крови к материнской – 0,1–1,6. ✔️Флуоксетин: 0,32–1,36. ✔️Пароксетин: 0,05–0,91.  То есть ребёнок получает препарат. Но обычно – в меньшей концентрации, чем мать. ‼️Исключение – активные метаболиты: у сертралина и флуоксетина они накапливаются в пуповинной крови сильнее, чем сам препарат.  ‼️Важно: концентрации в амниотической жидкости обычно ниже, чем в материнской крови. Но у венлафаксина – наоборот: в амниотической жидкости концентрация может быть в 2–3 раза выше. Почему – неясно. Но это значит, что «безопасных» препаратов не существует. Есть разная степень риска. Что делать на практике? Не отменять без причины. Риск рецидива депрессии при отмене – 68%. Риск неблагоприятных исходов беременности при тяжёлой депрессии – тоже высок. Терапевтический мониторинг помогает понять, работает ли препарат. Особенно если симптомы возвращаются, а доза не менялась. Корректировать дозу – постепенно. Если концентрация падает, дозу можно увеличить. Но не резко – чтобы не спровоцировать побочки. Планировать отмену – после родов. После родов метаболизм возвращается к «добеременному» состоянию. Концентрации антидепрессантов растут. Это значит, что дозу, возможно, придётся снижать, чтобы избежать передозировки.     Главное Беременность – не повод отменять антидепрессанты. Это повод пересчитать их. Пересмотреть дозу. Пересмотреть мониторинг. Пересмотреть план.   И помнить: не леченная депрессия – тоже риск. Для матери. Для ребёнка. Для всей семьи.   #депрессия #беременность #антидепрессанты #психиатрия

‼️Анонс конференции 11 апреля! 🚀🚀🚀🚀 А у нас на дворе вместе с весной, наша, уже 4 по счету иммерсивная конференция «Поехали», топовые спикеры: профессора Менделевич ВД , Сиволап ЮП, Усов ГМ, Карпухин ИБ, Абриталин ЕЮ, Караваева ТА и многие другие! Млечный Путь 🪐 тем: от фармакотерапии депрессии до психотерапии. Шизофрения, депрессия, тревога и депрессия зависимости, все в нашем меню. Спикеры от Омска до Питера. Будет интересно и вкусно. И традиционно: 🥳 призы слушателям и активным участникам 💰💰💰 30 тыс рублей; 20 тыс рублей; 10 и 10 тыс рублей. 📌 ул. Кирова, 15 (Евразийский НОЦ) 🕘 08:30–17:00 🔗 Регистрация: http://psychiatryonline.ru/space110426 Программа на нашем новостном портале, кстати подписывайтесь, анонсы будут там: https://t.me/ASPN_RB За репост + в карму и моя благодарность! Спасибо, ждём

Биполярное расстройство: 30 марта и каждый день до и после 🗓️ 30 марта, отмечается Всемирный день биполярного расстройства. Дата не случайна: в этот день родился Винсент ван Гог, художник, чья жизнь стала символом борьбы с перепадами настроения, которые тогда ещё не умели называть. Да и лечили так себе, впрочем и сейчас с лечением и диагностикой те еще проблемы. Ну, чуть подробнее что ли. ✔️Биполярное расстройство поражает более 1% населения. Но цифра обманчива: реальный диагноз ставится в среднем через 7 лет (по некоторым данным даже 10 лет) после первого эпизода. Почему? 🔴Потому что депрессия при БР почти неотличима от униполярной. Пациент получает СИОЗС, а через некоторое время, вот она - мания или смешанный эпизод. Цикл повторяется. Годы, соответственно, теряются. 🟢 Самый частый сценарий: пациент эутимичен лишь 50% времени. Остальное — депрессия (чаще), мания, смешанные состояния. И каждая треть пыталась покончить с собой. 5–20% завершили попытку. Это весьма грустная статистика и цена диагностических задержек и неадекватного лечения. Но мы можем ошибаться, главное исправлять свои ошибки. Вот об этом чуть далее, Лечение: что работает — и что нет ✅ При острой мании выбор шире: литий, вальпроаты, атипичные антипсихотики (кроме брексипипразола и луразидона — они здесь бессильны). Эффективность доказана. ✅ Но при биполярной депрессии одобрено всего несколько препаратов: оланзапин/флуоксетин, кветиапин, луразидон, карипразин. 🟡 Антидепрессанты — вечный спор. Да, они могут спровоцировать манию. Но в комбинации со стабилизаторами риск не выше, чем при монотерапии. Особенно оланзапин/флуоксетин, неплохо работает даже при психотической депрессии, не увеличивая переключений. Но я стараюсь их избегать, ну вот как-то так. 🟢 ЭСТ остаётся золотым стандартом для резистентных случаев: ответ 77%, ремиссия 52%. Но стигма и когнитивные побочки ограничивают применение. Поддерживающая терапия: иллюзии и реальность ✅ Литий — золотой стандарт. Единственный препарат с доказанным анти-суицидальным эффектом при БР. Возможно, снижает риск деменции. Но: тремор, полидипсия, риск гипотиреоза и нефротоксичности. Узкий терапевтический диапазон. Пациенты устают на нем. Кветиапин сбалансирован: предотвращает и депрессию, и манию (полярный индекс ≈1). Но метаболический риск высок. ✅ Ламотриджин эффективнее против депрессивных эпизодов, литий и атипичные антипсихотики — против маниакальных. 🔴 Но главное не это: 50% пациентов не принимают препараты регулярно. Причины: побочки, отсутствие инсайта, стигма. Без приверженности любая схема обречена на провал. Да мы, врачи, не всегда все подробно объясняем, чего греха таить. Метаболика: как же без нее. Биполярное расстройство само по себе — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Но препараты усугубляют ситуацию. 🔴 Оланзапин и клозапин дают +5 кг за 3 месяца. Даже «чистые» молекулы (луразидон, карипразин) не нейтральны: за год все равно набирается, как ни крути. Да и висцеральный жир растёт тихо и незаметно, без изменения веса на весах. Напоминаю, не только взвешиваем, но и замеряем обьемы. 🔴 Пациенты с БР живут на 14,5 лет меньше. Не только из-за суицидов. Прежде всего из-за метаболических нарушений, поэтому. лечение настроения без контроля веса, липидов и глюкозы: небезопасное лечение. Но все это лирика, мы же с вами помним, что биполярное расстройство, это не «перепады настроения». Это тяжелое хроническое заболевание, требующее не эпизодического вмешательства, а пожизненного партнёрстваврача, пациента и семьи. И чем грамотнее врач, тем безопаснее пациенту. И этот разговор важен не только 30 марта. А каждый день. #БАР

Его метаболический профиль — лучше оланзапина, но не совсем уж «нейтральный». И главное: длительные активные метаболиты — это не только плюс. Ну в целом, лучше перестраховаться, но гораздо безопаснее остальных. Взвешивайте. Измеряйте талию. Смотрите липиды. Даже на «чистых» молекулах. #антипсихотики #вес #карпипразин

Выпуск 10: Карипразин — «любимчик D3» или метаболическая иллюзия? Пришёл как «новая надежда» для негативных симптомов и биполярной депрессии. Обещал метаболическую безопасность и работу с мотивацией через D3-рецепторы. Прошло время. Давайте разберёмся. ⚙️ Карипразин — тоже парциальный агонист дофамина. Но в отличие от арипипразола и брексипипразола, он любит D3-рецепторы. Его сродство к ним в 5–8 раз выше, чем к классическим D2. А внутренняя активность на D3 — около 60% (против 25% у арипипразола на D2). Что это даёт? D3-рецепторы концентрируются в вентральном стриатуме — зоне мозга, отвечающей за мотивацию, вознаграждение, эмоциональную окраску поведения. Да да, не за галлюцинации и не за бред. А за то, почему человек встаёт с дивана. Эффективность: где работает — и почему 🟢 Негативные симптомы шизофрении В рандомизированном исследовании (Németh 2017) карипразин (4.2 мг/сут) превзошёл рисперидон за 26 недель. Это работа с мотивацией через D3. 🟢 Биполярная депрессия Здесь карипразин — один из немногих ААП с доказанной эффективностью. NNT=4 при дозе 1.5 мг/сут (Durgam 2016). Арипипразол здесь провалился. Брексипипразол молчит. Карипразин — работает. Гипотеза: стимуляция D3 + полный агонизм 5-HT1A → «запуск» мотивационных цепей. 🟡 Мания Эффективен, но уступает рисперидону. Однако превосходит арипипразол — вероятно, именно за счёт действия на вентральные дофаминовые пути, богатые D3. Во многих рекомендациях часто требуют добавления бензодиазепина для купирования ажитации, впрочем, как и для арипипразола. 🔴 Острый психоз, ну я бы не стал. Да и не назначаю, впрочем. В метаанализе Huhn 2019 карипразин занял средние позиции по общей эффективности. Не хуже других, но и не лучше. Для «грубой силы» острого психоза — не первый выбор. Метаболика: «чистый» профиль или замедленное действие? Короткий срок (<8 недель): → Прирост веса минимальный — как у галоперидола, в 3–5 раз меньше, чем у оланзапина (Pillinger 2020). → Липиды и глюкоза — без значимых сдвигов. Длительная терапия (>6 месяцев): → Данных меньше, чем хотелось бы. Но есть тревожные сигналы: → В когортах первого эпизода через год разница с другими ААП сглаживается (Shymko 2021). → У части пациентов — увеличение окружности талии без роста веса. Признак скрытого висцерального жира. ‼️И главная особенность: активные метаболиты с периодом полувыведения 1–3 недели. Особенно дидезметилкарпразин (DDCAR) — его концентрация в плазме в 3 раза выше, чем у самого карипразина. → Плюс: стабильная концентрация, хорошая приверженность. → Минус: если вес пополз — «отключить» препарат быстро не получится. Вы будете ждать 2–3 недели, пока метаболиты выведутся. ✔️Клинические ловушки Акатизия — не редкость У 22% при адъювантной терапии депрессии (Durgam 2016b). При шизофрении — чуть реже, но всё равно значимо. Это цена за «чистоту» рецепторного профиля: нет блокады H1 → нет седации → но и нет «подушки» от дофаминовой ажитации. Переход с других ААП — я люблю осторожно Резкая замена мощного антагониста (оланзапин, рисперидон) на карипразин может спровоцировать обострение: новый препарат вытесняет старый с рецепторов, но не создаёт полной блокады. Нужен постепенный переход с перекрытием 1–2 недели. Взаимодействия с CYP3A4 Карипразин метаболизируется через CYP3A4. Сильные ингибиторы (флуконазол, кетоконазол, грейпфрутовый сок) могут повысить концентрацию в 2 раза. Клинических катастроф не описано. Когда назначать — и когда не стоит ✔️ Идеален для: — Негативных симптомов шизофрении при стабильной позитивной симптоматике — Биполярной депрессии (особенно если другие ААП не сработали) — Поддерживающей терапии у пациентов с высоким метаболическим риском (но с регулярным мониторингом!) ❌ Не ждать чуда: — При тяжёлой острой мании без дополнительной седации — Как «волшебную таблетку» от набора веса — её не существует, оземпик, - молчи, ты не таблетка, если уж на то пошло! Резюме Карипразин, отличный специализированный инструмент для работы с мотивацией и биполярной депрессией через D3-рецепторы. Его эффективность в этих нишах доказана.