Заметки детского врача

Пока идет распродажа вебинаров, я уехал в отпуск в горы около Боржоми. Ну как отпуск, такой же отпуск как по уходу за ребенком примерно)) Скорее смена обстановки на более гористую и графика работы на более беспорядочный))) Я тут при детском лагере врачом состою, еще веду уроки по первой помощи, и заодно наслаждаюсь красотами во время коротких вылазок в ближайшие деревни и на горные тропы. Показывать вам фото детских синяков, ссадин, проколотых гвоздем стоп, рентгеновских снимков (к счастью, перелом не подтвердился) и отитов - не буду, пожалуй. Вы их и сами часто видите) Лучше покажу фото местных пейзажей. В ясную погоду на рассвете - на горизонте даже виден Большой Кавказский хребет! PS: К новым лекциям вернусь ближе к августу, за анонсами и распродажей можно следить на сайте https://sergeibutrii.ru А в Тбилиси прием возобновится уже с 9 июля, всех жду, соскучился)

Финал сезона «Не слипнется!» — подкаста о медицинских мифах 👃🦠😷🧫🦟🐈🍦 В последнем выпуске врач Сергей Бутрий и школьник Лева Гаррос обсуждают очень много тем сразу и отвечают на вопросы слушателей! Можно ли есть козявки? Опасно ли делать татуировки? Почему нельзя жевать жвачку, когда занимаешься спортом? Можно ли заболеть от кондиционера? И, наконец, нужно ли мазаться кремом с SPF? Слушайте подкаст в детском приложении «Гусьгусь». И пишите в комментариях, о чем вы хотели бы узнать в следующем сезоне. ❤️‍🔥 — если уже ждете продолжение!

Автоматический перевод pdf на русский

Только я собралась сделать перерыв в железодефицитной теме, как American Academy of Pediatrics (ААР) опубликовала обновленный вариант рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению дефицита железа у детей и подростков. Так что кто о чем, а мы снова о дефиците железа 🐱 Полностью пересказывать текст рекомендаций не буду, некоторые пункты (профилактика у детей на ГВ, показания к в/в железу и др.) мало изменились в сравнении с версией 2010г. Для желающих ниже прикреплю pdf-файл ⬇️ Остановлюсь на обновлениях и том, как их можно соотнести с российской практикой: 1️⃣Новая версия рекомендаций предлагает всем группам риска в качестве скрининга использовать не просто ОАК, а ОАК+ферритин. В отношении детей раннего возраста – это очень существенное новшество. Уточню: речь идет не о детях с жалобами, у которых мы явно подозреваем ЖДА, а о всех детях в определенные возрастные периоды. 2️⃣Отсечки нижней границы норма ферритина соответствуют позиции ASH: 🔴Дети – > 20 мкг/л 🔴Подростки (11 лет и старше, а также девушки с менструациями, даже если они младше 11) - > 30 мкг/л Отмечу, что эти значения выше предлагаемых рекомендациями ВОЗ, BSH и EHA. 3️⃣Возраст проведения скрининга: 🔴Дети на ГВ – 9-12 мес (тут ничего не изменилось и российские рекомендации примерно солидарны с AAP, согласно приказу Минздрава 211н контроль ОАК проводится всем детям в 12 мес). 🔴Дети на ИВ – 15-18 мес, так как в этой группе дефицит железа развивается позже. Обоснование: к этому возрасту дети на ИВ часто переходят с адаптированных смесей, обогащенных железом, на коровье молоко (или его аналоги), содержащие очень мало железа. Аналога этому пункту в нашем приказе о профилактических осмотрах нет (контроль ОАК здоровым детям предусмотрен 1год и далее только в 3 года). 🔴Дети раннего возраста (до 4 лет) – при наличии факторов риска (важно, что кроме недостаточного количества мясных продуктов в рационе как фактор риска перечислено ожирение). 🔴Девушки с менструациями – через 1 год от момента менархе, но не позже 14 лет. Очень важный пункт – и жаль, что аналогов ему нет в Приказе 211н (согласно ему здоровые подростки вне зависимости от пола сдают ОАК в 10 лет, а затем только в 15). 4️⃣Терапия – по прежнему в первой линии пероральный сульфат железа (эх, был бы он и у нас в жидкой форме😢), никакого трехвалентного железа. 🔴Пероральная терапия показана в том числе стабильным пациентам с анемией тяжелой степени (Hb < 70 г/л). 🔴Пациентам с Hb < 70 г/л в нестабильном состоянии (продолжающаяся кровопотеря, сердечная недостаточность, тяжелая инфекция и т.д.) рекомендована трансфузия эритроцитной массы. 5️⃣Четко прописаны сроки контроля эффективности терапии: 🔴Через 1 мес – ОАК + ретикулоциты (для пациентов с исходным гемоглобином менее 70 г/л – дополнительный контроль ОАК с ретикулоцитами на 7-10 день) 🔴Через 3 мес – ОАК + ферритин 6️⃣С целевыми значениями ферритина после терапии по-прежнему полной ясности нет. Авторы пишут о slightly higher threshold (то есть несколько выше нижней границы возрастной нормы) для минимизации риска рецидива ЖДА, но насколько именно slightly higher не уточняют 😬 P.S. 🧐 И немного собственных мыслей. Не рискну спорить с уважаемой AAP, но думаю, что тактика с контролем и ОАК, и ферритина у годовалых детей, приложенная к нашей практике, все равно оставит поле для сомнений. Будет немало детей с идеальным ОАК и без всяких жалоб, но с пограничными значениями ферритина (20-21 мкг/л и т.д.). И мы опять придем к тому, что в их ситуации с равной степенью обоснованности можно и дать, и не дать препарат железа (соответственно расценив или не расценив ситуацию как латентный дефицит железа) 🫣 И опять же, кому мы больше верим: Американской академии педиатрии или, например, Европейской ассоциации гематологов? 😄 Насущный вопрос для детей до 5 лет с ферритином в диапазоне 15-20 мкг/л. #про_анализы #про_болезни #гайдлайны@hem_likbez

​​Эксперты считают: метод надо проводить детям с противоречивыми данными анамнеза и для отбора на последующую манометрию кишечника.  Нормальные результаты исследования транзита делаю ненужным проведение манометрии. ✅Сцинтиграфия кишечника. Смысл метода  — введение нерастворимого изотопа через рот и оценка его распределения по кишечнику в течение трех суток. Детских нормативов для метода нет, приходится пользоваться протоколами взрослых. Хорошая корреляция с данными манометрии. Методика полезна для разделения двух основных механизмов запора — замедленного транзита и задержки в прямой кишке. Минусы — дорого и не везде доступно. Эксперты считают: рутинно сцинтиграфия не нужна, но может быть альтернативой радиомаркерам. ✅МРТ поясничного отдела. Тоже не рутинное исследование. Эксперты считают, что МРТ поясничного отдела надо проводить, когда: ✔️есть признаки аномалии спинного мозга при обычном или неврологическом осмотре ✔️есть нарушения уродинамики или нейрогенный мочевой пузырь ✔️есть особенности в данных аноректальной манометрии (спазмы ануса и продленная релаксация ануса на небольшое раздувание баллона) ✅Контрастная (обычно бариевая) клизма. Может использоваться  для скрининга болезни Гиршпрунга, хотя ее положительная предсказательная ценность всего 65,1%. Что видно при функциональном запоре благодаря контрастной клизме —  расширение ректосигмоидного отдела с увеличением ректосигмоидного соотношения (норма 1:1) и удерживание контраста после дефекации.  Эксперты считают:  Контрастная клизма может быть использована для скрининга на болезнь Гиршпрунга или для оценки анатомии толстой кишки.  У детей со значительным растяжением брюшной полости может использоваться хирургами для оценки калибра толстой кишки перед операцией. ✅Дефекография. Довольно популярная во взрослой практике методика для оценки процесса дефекации в динамике и для выявления диссинергия тазового дна. По детям данных очень мало, поэтому в рутинной практике не используется. Эксперты считают: Дефекографию допустимо использовать у детей с некоторыми изменениями на аноректальной манометрии и/или для оценки анатомических отклонений тазового дна. ✅Трансабдоминальное УЗИ. Наконец, дошли и до любимого всеми УЗИ. Доступно, недорого… и почти всегда бесполезно в случае хронического запора. Единственная разумная причина делать УЗИ — оценить диаметр прямой кишки из-за переполнения каловыми массами. Но надо понимать, что это будет именно сиюминутная оценка. Если сделать УЗИ вскоре после того, как ребенок сходит в туалет или ему сделали клизму — диаметр будет в норме. В итоге точность для диагностики хронического запора слишком мала.  Но иногда УЗИ может быть какой-то неравноценной, но полезной заменой пальцевого исследования. ✅Аноректальная манометрия. Это самый лучший способ исследования моторики толстой кишкиу детей  Используется для оценки длины, давления покоя и сдавливания анального канала, ректальной чувствительности, наличия и качества ректо-анального ингибиторного рефлекса и ректо-анальной координации во время симуляции дефекации.  Показания:  ✔️скрининг на болезнь Гиршпрунга  ✔️оценка диссинергии тазового дна ✔️оценка послеоперационных нарушений дефекации у детей с аноректальными пороками развития Тонкости проведения и оценки этого метода я пропущу — шанса столкнуться обычному детскому гастроэнтерологу с манометрией кишечника невелики. Напоминаю, что есть выпущенный в 2016 году подробный педиатрический  гайдлайн на эту тему. ✅Биопсия прямой кишки. Нужна только детям с подозрением на болезнь Гиршпрунга после находки соответствующих изменений при манометрии.  Следующая статья будет уже о лечении упорных запоров у детей.

Упорные запоры у детей: обследование по гайдлайну. Запоры лечить легко. 😳Это парадоксально звучит относительно заглавной темы, но так и есть. ➡️В подавляющем большинстве случаев надо просто придерживаться довольно простых и понятных подходов. ➡️А также запастись терпением (особенно в случае лечения длительно существующих запоров) и достичь комплаенса с родителями. ➡️Необходимо всего-то один  (редко два) препарата в адекватной дозе и немного объяснений по коррекции поведения. Но, как всегда, есть исключения из общего правила. В небольшом проценте случаев нет ответа на лечение и вот тогда начинаются метания. Частично эта проблема уже обсуждалась здесь. Я рассказывал о запорах на фоне целиакии, на фоне гипотиреоза и даже пищевую аллергию затронул. Стойкие к лечению запоры — проблема редкая, но важная для детской гастроэнтерологии. 🥸Хорошо, что эксперты комитета по нейрогастроэнтерологии и нарушениям моторики NASPGHAN уже озадачились этой темой и выпустили свои рекомендации. В этой статье обсудим мнение экспертов о том, как обследовать таких детей. ✅Что такое упорные (устойчивые к лечению) запоры? Логика подсказывает, что детей с такими запорами уже полечили правильным образом достаточное время, но эффекта нет. А как, к примеру, считают  коллеги из других специальностей? Врачи-ревматологи предлагают называть устойчивыми такие варианты болезни, когда высокоактивные жалобы сохраняются, несмотря на применение нескольких препаратов с разными механизмами действия. К сожалению, часто запоры объявляются устойчивыми, когда врачи даже не попробовали все стандартные варианты. Например, в одном из исследований около трети детей, которых направляли в специализированный центр, даже не получали слабительные на постоянной основе! Не говоря уже о сочетании нескольких слабительных с разным механизмом действия. ❗️Получается, что нет смысла обсуждать тонкости обследования и лечения детей с упорными запорами, пока не налажено использование уже имеющихся и отлично себя показавших гайдлайнов (типа того, что выпущен NASPGHAN/ESPGHAN в 2014 году). Итак, эксперты решили следующее. ♨️Упорные запоры должны отвечать римским критериям функционального запора. ♨️Ребенок должен получить лечение, соответствующее его возрасту и развитию хотя бы три месяца. ♨️Это лечение должно включать в себя: ▶️осмотические слабительные типа макроголя  ▶️стимулирующие слабительные в правильных дозах, независимо от уже используемых осмотических слабительных ▶️коррекцию поведения (высаживания после приема пищи на горшок/унитаз) ▶️биомеханические вмешательства (правильное положение при дефекации) У ребенка, несмотря на лечение, сохраняется нарушенное качество жизни, стул два раза в неделю и реже и/или хотя бы один случай каломазания в неделю. ✅Первоначальное обследование при упорных запорах. История болезни с выявлением красных флагов типа задержки отхождения мекония. Осмотр, причем с акцентом на области ануса и крестца.  Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. ✅Лабораторные исследования. Статистики на этот счет недостаточно. Но эксперты сошлись в том, что: 🔆серологический скрининг на целиакию показан до перехода к инвазивным исследованиям или хирургическому лечению  🔆скрининг на болезни щитовидной железы показан детям, если есть красные флаги в пользу этого ✅Обзорная рентгенография. Ценность обзорной рентгенографии брюшной полости при упорных запорах не до конца ясна. Но это исследование имеет смысл в определенных ситуациях: нельзя адекватно собрать анамнез нельзя адекватно провести осмотр хирургу надо исключить механическую непроходимость или перерастяжение кишечника ✅Исследования транзита по кишечнику. Для изучения транзита используется два метода. ✅Использования рентгеноконтрастных маркеров. Эти маркеры через рот (внутри капсулы или просто вперемешку с пищей) дают ребенку одномоментно или несколько раз по схеме и далее оценивают их распределение по кишечнику через определенные промежутки времени. Это удобный способ выявления замедленного кишечного транзита.

“Доктор, у моего ребенка рефрактерный (устойчивый к лечению) запор! Какие обследования провести, чтобы узнать его причину? Как его тогда лечить?!” Такие вопросы постоянно возникают на моих онлайн-консультациях. Но когда начинаешь собирать анамнез, уточнять, а как, собственно, лечили раньше - почти всегда оказывается что “рефрактерный” этот запор только потому что его никто качественно не лечил еще (как ковбой Неуловимый Джо - которого никто не ловит). Правильное лечение запора для педиатров подробно расписано в гайдлайне NASPGHAN/ESPGHAN от 2014 года https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000266 Для родителей и начинающих врачей я очень подробно расписывал все в своих постах: 1) основной пост про детский запор https://vk.com/wall-141911698_4185 https://t.me/DrButriy/7347 2) дополнительный пост о запорах https://vk.com/wall-141911698_4349 https://t.me/DrButriy/8062 3) пост про клизмы детям https://vk.com/wall-141911698_3028 https://t.me/DrButriy/4264 4) моя лекция о недержании кала у детей (осложнение запора) https://vk.com/wall-141911698_3800 https://t.me/DrButriy/6313 5) таблица основных слабительных, применяемых в педиатрии https://vk.com/wall-141911698_4073 https://t.me/DrButriy/6894 6) нередко запоры коморбидны (сочетаются) с избирательностью питания, как в одну сторону так и в другую; и лечение требуется одновременно с расширением рациона https://vk.com/wall-141911698_4052 https://t.me/DrButriy/6834 7) а также запоры часто бывают причиной дневного недержания мочи у детей https://vk.com/wall-141911698_4051 https://t.me/DrButriy/6827 Вот когда вышеперечисленное проведено и учтено, адекватные дозы слабительного давались 3-6 мес подряд (с контролем по дневнику дефекаций), а ситуация только ухудшается - тогда только можно называть запор рефрактерным, и думать о целесообразности углубленного обследования. Какого именно - в новом посте доктора Олега:

В честь лета и своего небольшого отпуска устроил распродажи вебинаров на сайте. Последние 2 года я проводил вебинары практически каждый месяц и сейчас сознательно хочу взять небольшую паузу, чтобы подумать над форматом и новыми интересными темами. Старые вебинары в записи доступны в распродаже ограниченное время, более свежие также доступны в записи на сайте. Некоторые вебинары будут интересны только коллегам, но есть те, которые подойдут и заинтересованным родителям. Не пропадаю, осенью вебинары вернутся. https://sergeibutrii.ru/

Пост про повседневную аптечку EDC Есть в “мужицком интернете” такой жанр коротких видео, называется EDC (Everyday Carry, носить каждый день). Там мужчины хвастаются небольшими практичными наборами инструментов которые носят с собой, куда бы ни пошли: хитрый мультитул, миниатюрные облегченные переставные клещи, ножик, фонарик, тактическая ручка, повербанк, стильный подсумок под все это, и тд. Я всегда посмеиваюсь над такими “носителями”, думаю что из этих наборов им что-то реально пригождается раз пять за год, максимум. Но вряд ли у меня есть моральное право посмеиваться, ведь я сам таскаю с собой такой же набор “медицинское EDC”: небольшую аптечку, набитую под завязку. И требуется она мне ровно такое же количество раз в год (нурофен и суматриптан разве что почаще), но ее присутствие на дне рюкзака успокаивает)) Периодически меня спрашивают пациенты или коллеги, что из лекарств я ношу с собой, и просят дать список, мол, мы заведем себе такой же. Поэтому сегодня об этом вам пост и небольшое видео (по правилам жанра). Итак, в моей ежедневной аптечке лежит: - пара атравматических повязок Бранолинд Н (при ожоге) - смекта пакетики (пищевое отравление) - цетиризин таблетки (аллергия) - Ренни таблетки (изжога) - Драмина таблетки (укачивание) - пара ампул дексаметазона (тяжелая аллергия) - пара ампул кеторолака (обезболивание) - пара ампул ондансетрона (облегчение рвоты) - пара ампул дротаверина (облегчение спазма) - разные лейкопластыри (ссадины, ранки) - ватные диски и турунды (инородное тело глаза, раны) - спиртовые салфетки - азитромицин таблетки (например, экстренная химиопрофилактика после контакта с менингококком) - несколько стерильных игл (удаление занозы) - несколько одноразовых шприцев - Гутталакс (слабительное в поездку) - таблетки ибупрофена - таблетки суматриптана (при мигрени). Плюс всегда на дне рюкзака автоинъектор Пенепин (шприц-ручка с адреналином), но если вы не врач, и не родитель ребенка уже пережившего одну анафилаксию - то вам такое не надо. О ней писал тут https://vk.com/wall-141911698_3629 https://t.me/DrButriy/5815 Когда выбираюсь на хайкинг (пешую прогулку по горам), то беру еще пакет с крупными лейкопластырями, бинтами и клейкой лентой. Пожалуй, все.