Субъективный оргздрав

Одним из приложений этого вопроса применительно к медицине служит отсутствие сколь-нибудь внятного консенсуса на тему того, что именно представляет из себя необходимый корпус знаний управленца. До заведующего отделением, а возможно - и до курирующего заместителя главного врача включительно ситуация более-менее ясна - есть актуальные клинические рекомендации как минимум, есть наборы наилучших практик как оптимум, есть state-of-art исследования как возможность для бесконечного развития. Однако, уже рекомендуемый спектр знаний главного врача (не считая по сути неограниченной ответственности за вверенную организацию) является предметом сложной дискуссии. А ведь ему приходится координировать и клинические, и юридически, и материально-технические, и финансовые вопросы, а также - если говорить о государственной больнице - действовать в плоскости муниципальной или даже региональной (может статься - и федеральной) политики. Чем выше это восхождение, тем больше область неизбежного незнания, которую невозможно в полной мере охватить, даже уделяя всё время саморазвитию. Поэтому в любой лидерской позиции мы видим поиск некоторого баланса между собственно индустриальным знанием и умением выбирать кадры. По всей видимости, ближе всего к реальности оказывается даосский принцип "задача правителя — отсутствием качеств приводить к согласию все пять качеств". На долгой траектории для начальника оказывается важнее уметь найти людей, которые знают как делать, а не делать самому. А вот что действительно важно для руководителя - так это наличие системы ценностей, в идеале - выходящей за рамки управляемой им сферы и распространяющейся на жизнь в целом. Как уже неоднократно подчёркивалось, наилучшая клиническая или управленческая практика сама по себе не создаёт смысл медицинской деятельности. Стратегически нацеленная и скоординированная с другими секторами политика в области здравоохранения возможна только в тех случаях, когда её автор является источником социально-политической воли, может мобилизовать управленческий корпус и своего, и других секторов на выполнение общих задач, в состоянии объяснить людям, зачем и что он делает. Как раз для этой области нужны знания, но не столько узкопрофессиональные, сколь широкие, социальные и межсекторальные. При этом гуманитарная и техническая сфера одинаково важны для такого стратегического целеполагания. А без него, увы, нас ждут планы, теряющие актуальность быстрее, чем разлагается бумага, на которой они написаны.

Мне очень интересно было бы послушать "специалистов", записавших маммографию в неэффективные скрининги. Существует множество споров об оптимальном возрасте начала скрининга, о его частоте, о порядке выделения групп риска, о целесообразности и объеме альтернативных рентгену скрининговых модальностей (УЗИ МРТ молочных желез), но споров о популяционной эффективности маммографии нигде в мире нет уже давно. Проблемы в российском онкоскрининге (не поручусь за диспансеризацию в целом) связаны с дефицитом мотивированных участников скрининга в группах риска, с охватом скрининга, с фактическим его проведением, включая как методы, так и качество. Но в целом набор вмешательств - скорее недостаточный, чем избыточный. В настоящий момент речь скорее о том, чтобы превратить его в работающий инструмент наращиванием вовлечения со стороны пациентов (что довольно трудно в условиях социально-экономической неопределенности), врачей (чему препятствуют многократно обсуждавшиеся тут вызовы кадрового характера) и управленцев (что связано зачастую с низкой собственно управленческой подготовкой). Об этом, конечно, думать скучнее, чем о том, чтобы всё взять и отменить, но для превращения скринингов из формального инструмента в работающий механизм необходимо не рубить с плеча, а долго и тщательно выстраивать работу, сообразуясь с лучшими мировыми практиками и доступными в стране ресурсами.

Культура масштаба Любопытно, насколько эта дискуссия повторяет в региональном масштабе Хакасии ту же тему с экономиками будущего и прошлого. Можно, конечно, делать здравоохранение по-старому - преимущественно на бумажных носителях, вручную анализировать отчёты, сводить отчёты собственноручно и в целом тратить часы на то, что хорошая цифровизация делает секундами. По смыслу это ничем не отличается от выполнение лапаротомии там, где возможно чрескожное дренирование под УЗИ - риски выше, травма серьёзнее, но краткосрочно так дешевле, привычнее и проще. По большому счёту разница для конкретного пациента может оказаться не столь заметной. Но, к сожалению или к счастью, социальная динамика диктует тренды социального здравоохранения. Сколь бы не были активны демографические инициативы, общий тренд развитых государств - это старение популяции и рост потребности в медицинской помощи. По большому счёту выйти в будущее сможет та экономика, которая не будет раздувать штаты медицины пропорционально потребности в медицинской помощи (что в какой-то момент оттянет до половины бюджета страны), но сможет умнее, рациональнее и эффективнее распределить ресурсы без ошеломительного роста расходов на медицину. Это не обязательно значит - применить какие-то глобальные технологические решения, нет. Это подчас означает просто постепенное накопление инструментария, связанного с новыми технологиями, в арсенале здравоохранения. Эффект одного, десяти, сотни компьютеров на медицину в целом невелик. Эффект одной программы, будь то Microsoft word или ультрасовременный мультимодальный предиктивный ИИ - тоже. Ветвление древа принятия решений в медицине начинается настолько близко к корню, что, пожалуй, не одна конкретная технология на уровне одного региона не покажет достоверного эффекта. Эффект инноваций в здравоохранении этапный и накопительный, и, помимо решения собственно клинических задач, подчас довольно скромных в больших масштабах, обеспечивает не менее важный, но трудноуловимый процесс поддержания общего технологического уровня. И то, о чём говорят авторы - это не столько вопрос того, продлит ли конкретный софт жизнь хотя бы одного больного на год. Предметом является готовность систем к применению ИИ-инструментов в целом, понимание их сильных и слабых сторон, оценка возможных механизмов реорганизации в таких системах. Со стороны врачей и пациентов эта готовность уже объективно существует. В Нижегородской области врачей за это, положим, пока скорее наказывают, но уже понятно, что различные функции ИИ востребованы профессионалами практически, и как минимум 60% врачей уже применяет его на практике. Мы начали видеть положительные результаты ИИфикации на дорогих и хорошо оснащённых госпитальных системах, но безусловно понимаем, что этот эффект будет тем выраженней, чем слабее радиологический корпус. Ну а пациентское сообщество и поддерживает в целом применение ИИ в медицине, и активно применяет его самостоятельно. Поэтому, повторюсь, у органов управления здравоохранением есть по большому счёту два варианта - или возглавить процесс новой цифровизации (причём не столько регуляторно, сколько организационно-методически), или наблюдать за тем, как врачи и пациенты перетекают в параллельные системы здравоохранения, выстроенные вокруг минимизации рутинного труда с помощью современных инструментов.

Цели и ценности Как бы цинично это не звучало, одним из потенциальных конкурентых преимуществ российского биотеха было вольготное отношение регуляторов к агрегации клинических данных со стороны ведущих медицинских организаций федерального уровня - научно-медицинские исследовательские центры, НМИЦы. Понятно, что в антикреативных условиях нашей научной деятельности шансов систематически использовать их с умом для создания прорывных продуктов было не так много, всё-таки условия, которыми обладали наши потенциальные техногиганты в лице НМИЦев могли бы стимулировать мощнейшую экономическую активность в области биотехнологий. Пожалуй, тут было и остаётся одно из главных преимуществ страны в мировом рынке - колоссальная, национального масштаба доступность довольно качественных данных, подчас первичных, в рамках одного учреждения, фактически - готовый датасет для гигантского количества решений, который можно осваивать самим или продавать на конкурсной основе внутренним субподрядчикам. Однако ввиду несопоставимых инвестиций в биотехнологию и объективно больших возможностей по обеспечению качества данных США，более гибкое отношение к праву на использование медицинских данных может помочь им просто-таки революционизировать этот рынок, создав небывалые условия для масштабирования. И тогда из конкурентных преимуществ у нас останется разве что относительно меньшая сумма возврата инвестиций. Почему мне кажется это важным? В первую очередь потому, что критически важным мне представляется изыскивать средства, позволяющие в средне- и долгосрочной перспективе разгрузить медицину, превратив её из абсолютного потребителя ресурсов в генератора пусть небольшой, но устойчивой экспортной выручки. И в этом смысле невозможность, неумение или нежелание воспользоваться своими активами мне видится большой трагедией. Кроме того, критически важно честно говорить о тех мощностях, которые реально могут быть использованы в качестве конкурентоспособного экспорта - и тех, для которых такая перспектива невелика, даже если они кажутся концептуально красивыми. Биотехнологии куда менее волатильны по сравнению с углеводородными рынками, они создают долгосрочный пул специалистов широкой компетенции, способных находить различные классы решений, обеспечивает локальную индустрию заказами и способствует долгосрочной, устойчивой модели формирования экспорта. И, в случае конкурентного акцента на агрегированные данные федеральных организаций, обеспечивает столь любимую начальством управляемость финансовых потоков. Да, это не якобы любимые всеми заводы - зато позволяет строить экономику будущего, а не прошлого.

Грустная правда медицины, в том числе связанная с её социальным значением (т.е., например, с тем, как даже в самой внимательной к чаяниям граждан системе люди предпочтут распределять средства) состоит в том, что даже крайне образованные страты плохо представляют себе принципы функционирования системы здравоохранения. И это - никоим образом не упрёк людям. Системы здравоохранения в современном мире с одной стороны крайне сложны, с другой - крайне динамично меняются. И всё это - на фоне категорического отсутствия ликбезов о функционировании системы здравоохранения в целом. Хуже того, зачастую отдельные сегменты плохо понимают функционирование других элементов. Поэтому, если говорить о сверхзадачах организаторов здравоохранения, я бы на первое место поставил именно такую системно-просветительскую работу - как с широкими группами населения, так и с коллегами-управленцами. Впрочем, эта преамбула актуальна для доброй половины постов на канале. Поэтому применительно к конкретно этому кейсу комментарии будут такими: 1. Любая медицинская профилактика - это профилактика вероятностей, которые достигают значений 0 и 1 в редчайших случаях типа противооспенной вакцинации. В большинстве случаев наша профилактика - это снижение на Х процентов риска события, которое иначе бы наступило с вероятностью Y процентов при одновременном риске побочных явлений в Z %. 2. ИИ может ошибаться также, как и любой другой тест. Важны не название инструмента предсказаний, не его агентность, и даже не подсудность, а его прогностическая точность. У нас есть модели разной предсказательной точности от генетического тестирования, о котором так пренебрежительно отозвались в контексте истории Анджелины Джоли, точного почти в 100% случаев, до ориентирующих на необходимость дальнейшего обследования техник, которые тоже варьируются от примитивного опросника Гейла до сложных калькуляторов типа Тирер-Кузик. Будем честны - и окончательный диагноз (патологоанатомический, по результатам биопсии тканей живого пациента) бывает ошибочным - про это есть отличная одноимённая книжка Хейли. 3. Скрининг злокачественных новообразований - всегда этапный процесс, и на каждом этапе пациент может нервничать. Современные тесты кала на скрытую кровь позволяют отсортировать из тысяч больных сотни с потенциальной опухолью, которым нужна колоноскопия - но из них лишь у десятка найдут опухоль (и ещё у пары десятков - полностью излечимый предрак). Множество результатов классической маммографии - это BIRADS 3, неопределенный риск злокачественности - и пациенту подчас приходится ждать сначала проведения биопсии, а потом её результатов, чтобы определить характер заболевания. И вместе с тем, каждый более точный тест делает врача и пациента чуточку увереннее в своих планах и в своей стратегии, и, соответственно, должен быть встречен с оптимизмом. 4. Медицинские истории действительно подчас являются "модными" среди самих исследователей, и модным подчас становится как требование доказывать очевидное, так и различное ниспровержение устоев. Это нормальный процесс, если относиться к нему столь же критично, скол и к любому экспертному движению. Более того, любая медицинская мода кра медленно трансформируется в практику через механизм клинических рекомендаций. 4. Современные скрининги - явления, требующие согласованной государственной политики, явления массовые, размазанные по годам и персоналиям столь тонко, что почти не ощущаются индивидуальным пациентом. В знаменитой Анн-Арборской речи Бродский отмечал относительно политики - "каким бы существенным ни было улучшение, с этической точки зрения оно всегда будет пренебрежимо мало, потому что всегда будут те - хотя бы один человек, - кто не получит выгоды от этого улучшения". Тут действует примерно тот же принцип, и разумный индивидуализм заставляет нас сомневаться в эффективности того, что в целом хорошо подтверждено в масштабах популяции. Пожалуй, публичный язык биомедицинской политики, не превращающий её в парафраз Фуко, был бы крайне ценным приобретением для здравоохранения будущего.

Трагические события в Новокузнецке заставляют задуматься над вопросом – а как вообще изменилась ситуация в сфере медицинского обеспечения беременности и родов в России за последнюю четверть века? Официальные данные по этому вопросу представлены в справочнике «Российский статистический ежегодник. 2024» На основе этих материалов можно сделать следующие выводы 1. Произошло кардинальное сокращение материально-технической базы. За период с 2000 по 2023 год общее количество больничных коек в стране сократилось с 1 671.6 тыс. до 1 132.4 тыс., т.е. на 32%. Наиболее чувствительным для родовспоможения стало сокращение специализированного коечного фонда. Число коек для беременных, рожениц и родильниц упало с 90.7 тыс. в 2000 году до 50.3 тыс. в 2023 году, что составляет снижение на 44.5%. В пересчете на обеспеченность (на 10 тыс. женщин фертильного возраста 15–49 лет) этот показатель сократился с 23.1 до 14.7 (–36%). Почти вдвое сократилось число гинекологических коек (с 98.1 тыс. до 43.2 тыс.). Эта динамика является частью общего тренда: число больничных организаций уменьшилось с 10.7 тыс. до 5.2 тыс. 2. Стагнация кадрового обеспечения при росте общей численности врачей. Несмотря на общий рост численности врачей с 680.2 тыс. до 758.8 тыс. человек, кадровый состав в акушерстве и гинекологии остался практически неизменным. За 23 года количество врачей акушеров-гинекологов увеличилось: с 41.9 тыс. до 43.5 тыс. человек. Обеспеченность ими на 10 тыс. женщин осталась на уровне 5.5–5.6. Проблемой является сокращение среднего медицинского персонала – основы повседневного ухода. Число акушерок снизилось с 76.7 тыс. в 2000 году до 48.5 тыс. в 2023 году (–37%). Их обеспеченность на 10 тыс. женщин снизилась с 9.9 до 6.2. Т.о. на каждую акушерку теоретически приходится все большее число беременных и родов при сокращении коечного фонда. 3. Снижение числа абортов при сохранении высокой нагрузки на систему. В сфере репродуктивного поведения произошел радикальный перелом. Общее число абортов сократилось в 4.6 раза: с 2 138.8 тыс. в 2000 году до 467.6 тыс. в 2023 году. Соотношение абортов к родам упало с 168.7 до 37.2 на 100 родов. Однако это не привело к пропорциональному снижению нагрузки на систему охраны материнства. Число женщин, закончивших беременность и состоявших на учете, в 2023 году составило 1 165.5 тыс. человек, что практически равно уровню 2000 года (1 155.9 тыс.). Система принимает почти всех этих женщин, но теперь – в условиях вдвое меньшего коечного фонда и на треть меньшего числа акушерок. 4. Значительное изменение и отягощение профиля здоровья беременных. Структура заболеваний у беременных претерпела серьезные изменения. С одной стороны, отмечается снижение распространенности анемии с 43.9% до 34.7% (на 100 завершивших беременность). С другой стороны, произошел взрывной рост эндокринной патологии. Частота сахарного диабета у беременных увеличилась со 0.1% в 2000 году до 11.4% в 2023 году, то есть более чем в 100 раз. Это напрямую отражается на структуре осложнений в родах: диабет как осложнение родов сегодня встречается с частотой 126.9 случаев на 1000 родов против 1.3 в 2000 году (рост почти в 100 раз). Это резко повышает требования к квалификации персонала, интенсивности наблюдения и техническому оснащению роддомов. 5. Результаты для новорожденных: незначительное улучшение при сохраняющемся высоком уровне проблем. Доля детей, родившихся больными или заболевшими в раннем неонатальном периоде (с массой тела от 1000 г), снизилась с 38% в 2000 году до 31.5% в 2023 году. Однако в абсолютных цифрах это по-прежнему 385.6 тыс. новорожденных с теми или иными проблемами здоровья ежегодно. Количество детей с врожденными аномалиями остается стабильно высоким – около 45–47 тыс. в год. Число недоношенных детей также не показывает существенного снижения, колеблясь в последние годы в районе 73–84 тыс. ежегодно. Таким образом, система родовспоможения вынуждена обеспечивать примерно тот же объем помощи (по числу беременных) с существенно меньшими ресурсами, но с более тяжелыми пациентами.

Так выглядит то, что называется "аналитика ситуации в здравоохранении". Большая часть того, что пишется и говорится по теме - увы, в том числе и в профессиональном сообществе - это "аналитикосодержащий продукт".

Основной вопрос в таких случаях - эффективность этих проверок. Большинство из них, к сожалению, просто оштрафуют организацию за отсутствие отдельной швабры для стен в моечной или за то, что в отделении травматологии кисти нет 20 положенных по порядку помощи аппаратов для остеосинтеза костей таза. К сожалению, предметом плановой проверки РЗН является в основном соблюдение порядков помощи. Экспертизы для оценки качества проводимого лечения у них нет, а бизнес-процессы отделений прописаны в порядках очень рамочно. Безусловно, целевые аудиты с участием представителей профильных федеральных организаций могут повысить эффективность таких проверок, но это крайне дорого, сложно организационно и требует формализации как внешнего контроля за исполнением результатов проверок, так и конкретных санкций за неисполнение. Также остаётся открытым вопрос - а что делать, если роддом ли скоропомощная больница не соответствуют требованиям порядка или здравого смысла настолько, что по-хорошему необходимо их закрыть? Готовы ли на это регион и жители? Готовы ли люди уволить плохого врача, не получив взамен никакого врача вообще? К сожалению, в стареющей, нуждающейся в медицинской помощи популяции мы не можем одновременно позволить себе низкие расходы на здравоохранение, высокую доступность помощи и высокое качество помощи. Два из трёх при определённых усилиях возможны - но не все три сразу.

Борьба за качество медицинской помощи со стороны ФОМСа и страховых компаний выглядит аналогично - за то, что небогатая больница, зачастую находящаяся в кредиторской задолженности, полечила не по регламенту, её делают ещё более небогатой.

Если посмотреть на вопрос без иронии, то есть ответ - это заболевания, при которых приходится обращаться за медицинской помощью часто, и бизнес-процессы, в силу которых отдельные пациенты приходят в поликлиники даже чаще, чем необходимо. Предположим, пациент проходит курсовое лечение злокачественного новообразования. Это предлагает от 1 до 3-4 приходов в месяц в специализированное онкологическое отделение для проведения специализированного лечения (в формате капельницы с препаратом). Перед каждым таким приходом ему необходимо сдать анализы. Итого на одноготакого пациента даже без неоптимальных бизнес-процессов приходится от 2 до 8 посещений в месяц (один раз сдать анализы, один раз прийти за лечением) или от 24 до 96 посещений в год. И это - не считая периодических проверок вроде ЭхоКГ и в целом повышенной обращаемости таких контингентов. Вот пример высокой частоты обращений по заболеванию. Предположим, однако, что курсовое лечение проводит Центр амбулаторной онкологической помощи, который не связан структурно с поликлиникой, и, в силу локальных регуляторных особенностей, не имеет возможности выписать направление на анализы. В таком случае пациент будет обращаться и в этот центр (расположенный, например, в другой, более мощной поликлинике), и в в поликлинику по месту жительства для получения направления на анализы - и вот уже мы получаем от 3 до 12 посещений в месяц на одного пациента в месяц или от 36 до 144 посещений в год. Эта разница в числе посещений - пример неоптимального бизнес-процесса, прямого субстрата для управленческой активности. Вообще говоря, это очень заметный количественный индикатор того, что называется социальные системы здравоохранения. Здоровый человек посещает поликлиники довольно редко, ближе к одному разу в год. Напротив, человек с хроническим заболеванием осуществляет десятки обращений. Часть из них безусловно необходимы с клинической точки зрения. Часть - являются устранимыми последствиями нерациональных принципов организации медицинской помощи. О чём, собственно, и было написано в новогоднем посте.