Психиатр Мунка

Паническая атака за рулём «Я ехал по оживлённой трассе, и вдруг мне показалось, что я сейчас потеряю контроль. Сердце ушло в пятки, перехватило дыхание, я боялся умереть или сойти с ума прямо за рулём. Теперь я боюсь даже садиться в машину, а если и еду — то только по дворам или ночью, когда никого нет» С такой жалобой ко мне пришли на прошлой неделе трое разных людей. Паническая атака настигала их во время вождения автомобилем, лишая возможности полноценно ездить за рулём. Паническая атака — внезапный приступ сильной тревоги, сопровождающийся пугающими физическими симптомами: учащённое сердцебиение, нехватка воздуха, головокружение. Как появляется паническая атака во время вождения У человека, ведущего автомобиль, мозг постоянно сканирует пространство на предмет угрозы. Сенсорная нагрузка очень высока: мелькание машин, шум, скорость. Из-за усталости, скачка давления или тревожных мыслей организм может дать сбой в виде резкого выброса адреналина. Адреналин сужает сосуды и учащает пульс. Человек интерпретирует тахикардию как сигнал о катастрофе. Мозг получает сообщение SOS, водитель в панике дёргает руль или жмёт на тормоз. Так в мозге формируется нейронная связь «оживлённая трасса = смертельная опасность». К панической атаке присоединяется агорафобия — страх оказаться в ситуации, из которой трудно выбраться или получить помощь. Человек начинает избегать таких ситуаций или мест → мозг формирует стойкое избегающее поведение. Разовая атака превращается в изолированную фобию. Теперь паническая атака может случиться только от одних мыслей о будущей поездке. Что делать с панической атакой во время вождения Запомните: вы потеряли контроль не над машиной, а над восприятием своего тела. Вы боитесь учащённого сердцебиения, и чем сильнее вы пытаетесь контролировать пульс и дыхание — тем сильнее они сбиваются. Работайте с панической атакой: 1. Исключите реальные проблемы с сердцем. Анализы, ЭКГ, холтер объективно покажут здоровое сердце и страх инфаркта потеряет большую часть силы. 2. Не избегайте, а дозируйте. Избегание подпитывает агорафобию, поэтому начните с малых действий: посидите в машине с заглушенным двигателем, в следующий раз заведите мотор, на другой день проедьте 500 метров по двору. Обратитесь к психотерапевту, если дозировать не получается. 3. Используйте в момент страха технику заземления «5-4-3-2-1»: · 5 — назовите 5 предметов вокруг (светофор, дерево, капот); · 4 — ощутите 4 точки касания (спина к креслу, ноги к полу, руки к рулю); · 3 — услышьте 3 звука; · 2 — почувствуйте 2 запаха; · 1 — сделайте 1 действие (включите дворники). 4. Дышите животом, а не грудью. Грудное дыхание поверхностное, оно может вызвать гипервентиляцию и нехватку воздуха. От панической атаки нельзя умереть, сойти с ума или потерять управление автомобилем, если вы намеренно не дёргаете руль. Вам нужно принять и понять дискомфорт панической атаки, а не бороться с ней. Обратитесь к психотерапевту и психиатру, если страх уже парализовал вашу жизнь. Вам помогут когнитивно-поведенческая терапия и, возможно, медикаментозная поддержка на старте лечения. Будьте здоровы!

Провёл лекцию для врачей в Туле — говорили про тревожность. Приятный город — прогулялся по центру. Купил жене тульский пряник, а места для самовара уже не хватило, оставил его для стереотипов на будущее.

Как антипсихотики влияют на пролактин 📝 Ко мне пришла пациентка с простым запросом — продлить рецепты. Другой врач диагностировал у девушки социальную тревожность и назначил курс лечения. Лечение работало: пациентка выглядела счастливой и энергичной. Я взялся за рецепты и увидел препараты — эсциталопрам и сульпирид. Сульпирид тут же остановил меня. Сульпирид — антипсихотик — психотропные препараты, нормализующие работу центральной нервной системы. Они устраняют возбуждение и агрессию, убирают бред и галлюцинации, а также стабилизируют эмоциональный фон. А ещё антипсихотики, даже в малых дозах, влияют на гормональный фон. Я отложил печать и спросил: «Как у вас с циклом? Всё регулярно?» Пациентка ответила, что цикла нет уже два месяца — записалась к гинекологу. Я предложил срочно сдать анализ на пролактин — гормон, стимулирующий грудное молоко и регулирующий репродуктивную функцию, либидо, эмоциональный фон. Результат пришёл на следующий день. Норма для женщины её возраста — до 25–30 нг/мл. У пациентки были 320 нг/мл — в 10-12 раз выше нормы. Пациентка не понимала проблему, ведь её психологическое состояние было отличным. Я изменил курс лечения: полностью отменил сульпирид и повысил дозу эсциталопрама, доведя её до терапевтической. Риск от сульпирида превышал положительный эффект, а терапевтическая доза эсциталопрама полностью закрывала тревожность. Рекомендовал пациентке не откладывать визит к гинекологу и эндокринологу с анализом пролактина. Что делать, если вы принимаете антипсихотик 1. Проверяйте пролактин раз в год/полгода, если принимаете больше 2 месяцев антипсихотик, особенно: сульпирид, амисульприд, рисперидон, оланзапин. 2. Следите за сигналами тела: исчезновение цикла, снижение либидо, сухость, выделения из груди. Они могут появиться в результате терапии по ментальному здоровью, даже если вы чувствуете себя великолепно. Если вы принимаете антипсихотик и ни разу не сдавали анализ на пролактин — сдайте анализ, даже если чувствуете себя прекрасно. Будьте здоровы!

Эмоциональная пустота «Я как робот — всё делаю на автомате» «Внутри серая вата, даже тревоги нет» «Я перестала понимать, чего хочу» «Всё надоело, но не до слёз — просто никак» «Я здесь, но меня нет» Такие жалобы я слышу от пациентов, испытывающих эмоциональную пустоту. Это состояние, при котором человек ощущает себя эмоционально выхолощенным, отстранённым от себя и мира. Человеку сложно признать и описать проблему: он не понимает, на что жаловаться, ведь не испытывает страдания в привычном смысле. Как проявляется эмоциональная пустота Пустота — кросс-диагностический симптом, в основе которого лежит нейробиологический дефицит. Пациенты ощущают пустоту: при депрессии — как тотальную ангедонию; пограничном расстройстве личности — как хроническое переживание экзистенциальной пустоты, связанное с нарушением чувства идентичности. Человек не знает, кто он, чего хочет и есть ли он вообще, если рядом нет значимого другого; шизофрении в структуре негативных симптомов — эмоциональное уплощение, абулия; посттравматическом стрессовом расстройстве (КПТСР, ПТСР) — как диссоциативную изоляцию эмоций. Самостоятельная попытка пациента бороться с пустотой приводит к дисбалансу эмоций: то пустота, то раздражение, то тревога. Состояние может меняться даже в течение одного дня — например, утром пустота, вечером — злость или паника. Человек ощущает отсутствие эмоций и желаний ↓ тревожится от того, что ничего не чувствует ↓ пытается пробить пустоту стимуляцией — алкоголь, переедание, рискованные поступки, бесконечные сериалы ↓ чувствует кратковременный эмоциональный всплеск ↓ получает более глубокую пустоту из-за истощения дофаминов Задача врача — убрать крайности и вернуть плавную амплитуду живых эмоций. Как действовать при эмоциональной пустоте ✔️ Исключите соматику. Проверьте щитовидную железу, уровень витамина D и ферритина. Дефициты усугубляют состояние. ✔️ Обратитесь к психиатру или психотерапевту. Не пытайтесь переждать состояние: эмоциональная пустота может быть признаком расстройства. ✔️ Принимайте назначенные медикаменты. В большинстве случаев пустота уходит на фоне правильно подобранных лекарств. Они возвращают нейромедиаторам способность передавать сигнал. ✔️ Практикуйте техники заземления. Фокусируйтесь на телесных ощущениях — холод, тепло, давление стоп, контрастный душ. Техники заземления вернут вас в «здесь и сейчас». Будьте здоровы!

Лето и обострение психических расстройств Фильмы, песни, книги описывают лето как время счастья. Солнце и тепло дают ощущение радости. Однако существуют люди, для которых лето становится периодом обострения психических расстройств. Почему летом происходит обострение болезней у стабильных пациентов Стыд от несоответствия нормам. Общество транслирует мысль, что летом человек обязан быть счастливым, загорелым, влюблённым и активным. У людей с депрессией или социофобией контраст с реальностью вызывает чувство стыда и сломанности: «У всех вечеринка — у меня паника». Высокая температура и влажность объективно повышают раздражительность и агрессию. Жара — это не комфорт, а нагрузка на вегетативную нервную систему. Расстройства пищевого поведения. Лето — враг номер один для человека с анорексией или булимией. Чем меньше одежды на человеке, тем больше его претензий к собственному телу. Что делать, если летом ваше ментальное состояние ухудшается 1. Разрешите себе не радоваться. Вы не обязаны соответствовать общепринятому мнению и иллюстрациям из социальных сетей. 2. Продолжайте терапию в отпуске. Частая ошибка пациентов — отменять препараты на время отпуска, потому что неудобно следить за курсом в расслабленной атмосфере. Отмена препаратов — гарантия обострения психического расстройства. 3. Следите за режимом сна. Ложитесь и вставайте в одно и то же время. Надевайте маску на глаза, а окна закрывайте плотными шторами. 4. Обеспечьте себе физический комфорт. Кондиционер, вентилятор, холодный душ, достаточное количество воды — позаботьтесь о своём физическом состоянии. Лето может быть испытанием, а не периодом бесконечной радости. Психиатр работает не по сезону, и вы не одиноки в своей проблеме. Будьте здоровы!

Как полипрагмазия влияет на суперсензитивность рецепторов Я часто сталкиваюсь с ситуацией, когда на приём приходит пациент с уже готовой схемой терапии из нескольких препаратов в большой дозировке. Раздутая схема терапии называется полипрагмазией. Полипрагмазия влияет на феномен суперсензитивности рецепторов: многолетнее применение высоких доз антипсихотиков приводит к повышенной чувствительности дофаминовых рецепторов. Нервные клетки становятся чрезмерно восприимчивыми к дофамину. Это состояние может дать неприятные последствия, например, при снижении дозы или отмене препаратов у пациента возникает обострение заболевания, тяжелее исходного. 📝 Ко мне обратилась пациентка с биполярным расстройством и назначенным курсом лечения: трифтазин, пролонгированная форма модитена (депо), флюанксол, карбамазепин и циклодол для коррекции побочных эффектов. Схема условно работала — психотическая симптоматика отсутствовала. При этом пациентка спала буквально сутками. Она просыпалась, с трудом принимала пищу и снова засыпала. У неё отсутствовали социальное функционирование, работа, хобби — жизнь сводилась к физиологическому существованию. У пациентки не было мании, депрессии, психоза. Но терапевтический результат назначенной схемы нельзя признать удовлетворительным, ведь качество жизни было нулевым. Пациентка попросила убрать из схемы лечения препараты, вызывающие сонливость. Однако резкая отмена на фоне суперсензитивности может дать тяжелый рецидив биполярного расстройства. К пациентке вернутся психотические симптомы, мания или ажитированная депрессия. Отмена должна быть постепенной, с плавным снижением дозировки по микродозам и подключением современных препаратов с иным механизмом действия. Как отличаются препараты предыдущего и нового поколений Галоперидол — эффективный, но очень мощный антипсихотик первого поколения. Он действительно быстро купирует продуктивную симптоматику, но имеет серьёзные ограничения по переносимости и высокий риск экстрапирамидных побочных эффектов. Современные препараты (арипипразол, карипразин, луразидон и другие) — антипсихотики второго и третьего поколений. Они не просто блокируют, а модулируют дофаминовую передачу. Эти препараты имеют благоприятный профиль безопасности, реже вызывают двигательные нарушения и лучше воздействуют на когнитивные и негативные симптомы. Современные антипсихотики не слабее предыдущих — они работают по-другому. Выбор препарата зависит от конкретной клинической картины и индивидуальной переносимости. Как пациентам корректировать свою схему лечения 1. Не пытайтесь изменить лечение самостоятельно. Резкая отмена может быть опасной, если вы принимаете несколько психотропных препаратов в высоких дозах. 2. Обратитесь к специалисту. Под присмотром специалиста вы мягко снизите дозу, контролируя состояние. Коррекция полипрагмазии требует времени и терпения. Главная цель терапии — не просто убрать симптомы, а достичь устойчивой ремиссии с высоким качеством жизни и минимумом побочных эффектов. Если вы чувствуете, что схема лечения перегружена и отражается на вашем функционировании — обратитесь к другому врачу за вторым мнением. Будьте здоровы!

Без протокола: первый сепарационный кризис ребёнка Моему сыну Савве 9,5 месяцев. У него начался сепарационный кризис первого года жизни. Сепарация (от лат. separatio) — процесс физического, психологического и эмоционального отделения ребёнка от родителей. В 9-10 месяцев жизни ребёнок осознаёт себя как личность, отдельную от матери. Это осознание вызывает у ребёнка одновременно восторг («Я могу уползти!») и ужас («Мама исчезла за дверью — навсегда?»). Как сепарационный кризис ребёнка отражается на родителях Мать беспокоится о качестве своего материнства. Ребёнок надрывно кричит, даже если его покинули на несколько минут — мама ушла в туалет или встретить доставку. Мать беспокоится, достаточно ли она уделяет время своему малышу. Это нормально: детский крик активирует лимбическую систему мозга. Патология начинается, если мать перестаёт есть или пить, лишь бы не уходить и не слышать плач ребёнка. Отец испытывает вину и бессилие. Он пытается отвлечь ребёнка игрой или игрушкой, но ребёнок по-прежнему кричит. Отец ощущает себя бесполезным, это чувство ударяет по отцовской самооценке. Родители выражают усталость через обиду. Например, мать ругает отца за неправильную смену памперса, а отец обвиняет её в гиперконтроле. Тревога матери усиливает кризис ребёнка. Чем тревожнее мама, тем активнее она контролирует ребёнка, чтобы он не заплакал. Ребёнок не получает опыта фрустрации. Его кризис усиливается и усиливает тревожность матери. Что делать родителям в первый сепарационный кризис ребёнка Мама: ✅ разрешите партнёру ошибаться. Отец может укладывать спать ребёнка иначе — не исправляйте его действия Связь ребёнка и отца выстроится без вмешательства матери; ✅ разговаривайте с ребёнком. Ваша задача не успокоить ребёнка любой ценой, а показать, что вы рядом. Скажите ему: «Я вижу, ты злишься. Мама здесь». Фраза лечит сильнее, чем постоянное ношение на руках; ✅ не отменяйте свои сон и еду. Папа: ✅ возьмите на себя часть обязательных ритуалов по уходу за ребёнком: приём ванны, чтение книги, поглаживание спины. Один и тот же порядок действий работает лучше импровизации; ✅ конкретизируйте свою помощь маме. Не предлагайте абстрактную помощь, а озвучивайте и делайте определённое действие, например, «иди в душ на 20 минут, я беру всё на себя». Конкретика снижает тревогу; ✅ не приводите в пример других родителей и детей. Фраза «а у Петрова ребёнок спит всю ночь» запустит у жены реакцию обиды. ❗️Обратитесь к специалисту, если больше 2 недель: — вы испытываете проблемы со сном, — потеряли интерес к себе и партнёру, — вас преследуют навязчивые мысли «я не справлюсь» или злость на ребёнка. Сепарационный кризис нельзя вылечить — его нужно прожить. Пик кризиса происходит у малыша в 9-11 месяцев. Самое сложное в периоде не поведение ребёнка, а взрослая иллюзия, что родители должны всё контролировать. Вы лучший родитель для своего ребёнка!

Посмотрите, кто у меня поселился. Пациентка подарила эту замечательную фигурку. Психиатр Мунка смог назначить работающую терапию — это уже не крик, а оживление! Спасибо!

Полипрагмазия: случай из практики Полипрагмазия — назначение избыточного количества лекарств и процедур для лечения заболевания. Подробнее о термине рассказывал в посте «Полипрагмазия». Иногда врач даёт пациенту курс, состоящий из нескольких препаратов. Так врач закрывает каждый симптом болезни отдельной таблеткой. Однако важно помнить, что психиатрия — баланс нейромедиаторов, а не математическое сложение. Несколько препаратов в сочетании как минимум могут не давать лечебного эффекта, максимум — будут бороться друг с другом. 📝 Ко мне обратился пациент с реккурентным депрессивным расстройством и ОКР. Состояние пациента было тяжёлым, но мы подобрали работающую схему: кломипрамин + арипипразол. Я объяснил, что медикаментозное лечение выравнивает фон настроение, но не убирает ОКР. Для полной ремиссии нужна психотерапия — экспозиция с предотвращением ритуалов. Курс лечения помог пациенту, его состояние выровнялось. У пациента возникла мысль лечь в психиатрический стационар, чтобы полностью оборвать связь с компульсиями ОКР. Я был против его решения, но мои доводы не сработали. Через месяц пациент снова пришёл ко мне. Его состояние ухудшилось, мы разобрались в причинах. В стационаре пациенту назначили курс из 6 препаратов: Карбамазепин — нормотимик, который не нужен при рекуррентной депрессии без биполярного компонента. А ещё карбамазепин — мощный индуктор ферментов печени, который разрушает действие других препаратов. У пациента ломается метаболизм. Габапентин и феназепам не работают при тревоге в рамках ОКР. Пропазин — типичный устаревший антипсихотик с большими рисками побочных эффектов. Сочетание кломипрамина, пропазина, феназепама, габапентина дают антихолинергический и седативный эффект. Человек спит 12 часов, а просыпается в овощном состоянии. Пациент не может полноценно работать и вести социальную жизнь. Луризадон не имеет убедительных доказательств эффективности при реккурентной депрессии и ОКР — в отличие от арипипразола. Стационар нужен при острых психозах, суицидальном риске или неэффективности амбулаторного лечение. 4 и более препарата в одном курсе лечения = красный флаг. Если врач назначает большое количество лекарств, спросите его: «В чём клинический смысл именно этой комбинации?» «Учтены ли лекарственные взаимодействия»? 📝 Я отменил пациенту лишние препараты — карбамазепин, пропазин, габапентин, феназепам. Оставил только комбинацию кломипрамина и арипипразола + подключил регулярную экспозицию. Через 4 недели человек снова ощутил ясность мыслей, улучшение настроения и продолжил работу с ОКР. Будьте здоровы!

Тру-крайм: почему контент про убийства помогает психике «Я ненормальная, потому что хорошо засыпаю под видеоролики с историями о маньяках и их жертвах» Подобную фразу я часто слышу на приёмах. Пациенты тревожатся, что их пристрастие к тру-крайм-контенту сигнализирует о нарушенной психике. На самом деле психика защищает себя через пугающий жанр. Tру-крайм или true crime — документальный жанр, основанный на расследованиях настоящих преступлений. Популярен в кино, литературе, подкастах и на телевидении. Почему люди любят смотреть тру-крайм-контент 1. Превентивная тренировка страха. Тру-крайм дарит убеждение, что знание деталей спасёт в опасной обстановке. Зритель подсознательно тренирует сценарий: «Я бы заметил следы», «Я бы не открыла дверь». Исследование 2. Понятная угроза. В реальной жизни угрозы размыты: неизвестно, какая негативная ситуация ждёт в жизни — заболит сердце, уволят с работы, бросит партнёр. В тру-крайме угроза понятна — маньяк с ножом. У зрителя появляется ложное, но приятное ощущение подготовленности к угрозе. 3. Предсказуемый страх. Организм получает дозу адреналина и кортизола, но знает, что через 40 минут выпуск закончится. Зритель будто катается на американских горках — крепко зафиксированный и защищённый. В реальной жизни нет таймера окончания опасной ситуации. Увлечение тру-краймом — норма. Стиль обработки страха, как юмор или спорт. Когда стоит обратиться к врачу Проконсультируйтесь у специалиста, если вы не можете уснуть без криминального подтекста. Возможно, так вы заглушаете собственные навязчивые мысли, испытываете страх тишины. Тру-крайм не делает людей ненормальными. Тревожные люди находят в жанре понятную и удобную версию своего внутреннего состояния. Будьте здоровы!