Дедушка курил, до 100 лет дожил

УЗИ с желчегонным завтраком — очень важный предмет исследования в картине мира некоторых врачей. В реальной картине мира это абсолютно бесполезное ритуальное действие. Но эти действия, которые я считаю религиозным обрядом в адрес Асклепия, совершаются регулярно в медицинских организациях разного подчинения — частных и государственных. И по итогам этого бессмысленного действия происходит назначение лекарств. Вот была у меня сегодня пациентка, которой велели съесть два желтка, непременно без белков, принести их с собой, съесть, а потом сделали УЗИ. Желчный пузырь сократился на 73%. Врачу это показалось много. Он написал, что у пациентки дискинезия желчных путей по гиперкинетическому типу, и назначил желчегонные. Что может быть логичнее, даже трудно себе представить. Мы с вами уже обсуждали, что в реальном мире существует исследование сократимости желчного пузыря. Для этого используют гормон холецистокинин, который капают в вену, и зачастую для этого используют не УЗИ, а сцинтиграфию. И то это исследование — один из многих аргументов при назначении лечения и постановке диагноза, а не единственный. В общем, не надо лечить желтки и диагностировать несуществующую ДЖВП

Опять врач испугался.   На этот раз длительного приема ИПП.   Пациенту 12 лет назад сделали антирефлюксную операцию, до которой кислота из него фонтанировала. Но операция дала неполный контроль. Он все эти годы принимал 20 мг омепразола в стуки и чувствовал себя ОТЛИЧНО.   В декабре прошлого года ему выполнили плановую гастроскопию в федеральном центре и обнаружили «полипы фундальных желез». Мы с вами их как-то уже обсуждали, что ИПП могут повышать гастрин, а гастрин стимулирует увеличение этих желез. Они практически никогда не становятся источником проблем и не могут быть причиной отмены омепразола.   Но омепразол отменили. Полипы были не единственным аргументом, кроме них стандартный напор страшилок: остеопороз, почечная недостаточность, деменция, рак желудка и далее по списку. Это не пустые предрассудки, это «сигналы», которые в разные годы фиксировались в наблюдательных исследованиях. Что значит в «наблюдательных»? Они фиксировали повышенную частоту, но не могли определить связь. Поэтому они подвержены искажениям, например, таблетки принимают обычно больные и более старшие, а молодые и здоровые не принимают. Наблюдательные исследования нужны для постановки вопроса (гипотезы) в проспективном, оптимально – рандомизированном исследовании.   И такое исследование  COMPASS было проведено. Акцентированное именно на безопасности опубликовано в 2019. Оно включало более 17 500 пациентов, половина из которых получали пантопразол 40 мг, а половина – плацебо, в течение 3 лет. По всем перечисленным «сигналам» разницы не было, кроме немного большей частоты клостридиальной инфекции, но это неточно.   Другое крупное рандомизированное исследование AspECT, где 2700 пациентом с пищеводом Барретта наблюдались почти 9 лет, оно не изучало специально безопасность ИПП, но показало снижение рака пищевода и общей смертности.   Исследований больше, не буду вас утомлять, главные американские гастроассоциации AGA и ACG изучили их достаточно хорошо и дали рекомендации отменять ИПП только если нет действующих показаний к ним и применять их в дозе, которые контролируют симптомы.   Вот этот шлак, все эти ребагиты, регастимы и что там на картинке – реально было назначено пациенту. Он уже жить не хотел. Понятно, шлак был отменен, а омепразол вернулся пациенту для нормальной жизни.   Если вам кажется, что «врач испугался», это не очень хорошо его характеризуют, пусть, пугливый такой, сам жует свой ребагит и мучается.

Да почти все не так. Но поговорим про СИБР и рифаксимин 400 мг два раза в день 5 дней. Что такое СИБР? Новый дисбактериоз или нет? Зачастую именно новый дисбактериоз, который могут лечить пробиотиками и этими, все забываю как эта чепуха называется, бактериофагами. СИБР это синдром избыточного бактериального роста именно в тонкой кишке. В норме там бактерий немного. В определенных ситуациях они там размножаются и создают проблемы от вздутия до нарушения всасывания витаминов и железа. Жестокий СИБР бывает нечасто, обычно при больших проблемах с моторикой или анатомией: при склеродермии, при тяжелом сахарном диабете с висцеральной нейропатией, после операций на кишечнике. Чаще мы встречаемся с СИБР как с союзником функциональных расстройств. При том же СРК есть нарушение моторики и вероятность СИБР растет. Наиболее частое проявление - вздутие и метеоризм. Но не каждый пациент с этими симптомами обладатель СИБР. Статистически самая частая причина вздутия - функциональное вздутие и вздутие как симптом при СРК. Иногда с болью, иногда без. Функциональное вздутие - в значительной мере, ощущение, гиперчувстительность. Человек чувствует как дискомфорт нормальное давление газа в кишке. Но может быть и моторное изменение конфигурации кишки, кишка "спазмируется", удерживает газ, "собирается в кучку", живот может выпирать объективно без всякого СИБР. Когда же мы диагностируем СИБР? Когда сделаем дыхательный СИБР-тест? Вот здесь засада. При этом тесте дают выпить лактулозу (сахар, который не всасывается и достается бактериям) и смотрят прирост водорода в выдыхаемом воздухе, измеряя его в течение 2 часов. Если прирост произошел слишком быстро - СИБР есть. Или нет? При функциональных расстройствах ускорена моторика и лактулоза слишком быстро движется по кишке, поэтому часты ложно положительные тесты. Хотя американские рекомендации 2022 этот тест рекомендуют, но указывают на его ограниченность, рекомендации европейские по мальабсорбции 2025 вообще смотрят на него как на ненадёжный и не обязательный элемент. В общем, тест так себе. А что в замен? Аспират зондом из тонкой кишки? Оказалось, мало, что трудоемко, неприятно, еще и не надежно. Короче, замены пока нет. Поэтому мы думаем о СИБР при наличии вздутия и газообразования, связанного с типом пищи (фрукты, овощи, мучное), если становится лучше на диете, если становится устойчиво лучше после курса рифаксимина (альфанормикс). То есть рифаксимин мы назначаем не только с лечебной, но и диагностической целью. Об этом в гайдах писать стесняются, но по факту это единственная действенная стратегия. А вот как его назначать в гайдах написано определенно. По 550 мг три раза в день 14 дней и курсы такие повторять по мере возвращения симптомов. Повторные курсы возможны и безопасны в виду крайней редкости развития резистентности - препарат не всасывается, концентрация в просвете кишки очень высокая, а в таких условиях развить резистентность сложно. Есть подгруппа пациентов, которым такое лечение + ограничение продуктов-провокаторов дает значительный эффект. Их не большинство из тех, у кого есть вздутие. А большинству (с функциональным вздутием) мы корректируем связь мозг-кишечник и гиперчувствительность кишки. А картинка с назначениями выше - просто кладезь безумия. По каждому безумству напишу отдельно, поскольку это не случайность, а типичная практика российской системы.

Что не так на этой картинке? Свежее из большой сети, где размер не коррелирует с качеством

Но есть вещи простые, разбивающиеся о регуляцию. Допустим, в каких-то ситуациях хронической боли может быть полезен препарат для наркоза кетамин. Он зарегистрирован, но применять с этой целью его нереально, поскольку есть риск развития зависимости. А лучший способ контролировать риск – ликвидировать способ лечения. Хотя формального запрета нет, но клиники боли, которые этим занимались, теперь отказываются из-за риска проверок и тягостного внимания государства к теме. Но лечить надо даже в условиях ограниченной доступности многого, регуляторной неопределённости, выход рано или поздно бывает найден. Но с некоторыми пациентами его приходится искать наощупь в темноте. Но искать и находить надо, потому что отчаяние – точно не выход, ни для пациента, ни для врача.

Когда ничто не помогает, но идти вперед нужно. Рефрактерные функциональные расстройства и лечение не по учебникам. Сегодня, когда частично опубликован текст новых Римских критериев V, мы видим огромный прогресс в лечении функциональных расстройств (ФР) даже по сравнению со временем 5-10 лет назад. Хотя Рим старается уйти от термина «функциональный» в сторону «расстройства взаимодействия мозга и кишечника» для краткости буду пользоваться стремительно устаревающим термином. Тем более что и новая терминология тоже плохо описывает эти нарушения. Главное, что дали нам Римские критерии – упростили диагностику, ФР перестали быть «диагнозами исключения» и получили алгоритмы диагностики позитивного диагноза. Это значит не «ничего не нашли, делали все виды анализов, поэтому у вас СРК», а «у вас соблюдены критерии диагноза СРК и нет красных флагов, опровергающих этот диагноз». Немало римские консенсусы дали и в лечении. Это десятки препаратов + психотерапия, которые позволяют добиваться ремиссии или значительного улучшения состояния у большинства пациентов. У большинства, но не у всех. Ушел в прошлое подход «назначим все подряд, что-нибудь поможет». Ушла в прошлое концепция психосоматики «назначим антидепрессант, он успокоится и все пройдет». Пришло понимание, что расстройство происходит в органах ЖКТ на разных уровнях, с участием микробиоты, иммунных локальных реакций, нервной системы кишечника, центральной и периферической нервной системы. Лечение стало ориентировано на доминирующий симптом и «фенотип» расстройства. Если раньше мы помогали немногим, то теперь, в большей или меньшей степени – большинству. И для этого не надо изобретать велосипед, а, например, надо назначить осмотическое слабительное при запоре, не работает, добавить стимулирующее, при боли спазмолитик и нейромодулятор, при гиперсенситизации ТЦА, СИОЗСН, габапентиноиды и тд. Но есть небольшой процент пациентов, которым помогает мало что или недостаточно помогает. Иногда мы упираемся в максимальные дозы и сложные комбинации, а контроля нет. Например, молодой пациент год не мог выйти из дома, потому что постоянная боль в желудке. Ел один раз в день, чтобы боль была меньше, но она продолжалась большую часть дня. Это разновидность функциональной диспепсии, тяжелый постпрандиальный дистресс с центральной сенситизацией. ИПП, прокинетики, 375 венлафаксина и 600 прегабалина и еще много что, уменьшили боль до трех часов после еды, поэтому продолжает есть 1 раз в день, но уже может работать первую половину дня, пока желудок пуст. Или пациент с рефрактерным СРК на сопоставимой терапии. Испробовано все, результат недостаточен. У нас по-прежнему нет волшебной таблетки. Вы вычленяем основные симптомы и механизмы, влияем на них. Лечение – всегда комбинации. Но в простых случаях комбинации очевидны, а тут нет. Например, при рефрактерной диарее у пациента, получающего уже абсолютно все, включая непрерывный лоперамид, может быть применен ондансетрон. Препарат, зарегистрированный для лечения тошноты и рвоты. Он может остановить диарею, иногда уменьшить боль при СРК. Это уж совсем off-label. Если речь ситуации с диспепсией, находишь небольшие исследования, где противотревожный буспирон влияет на моторику желудка и помогает при рефрактерном дистрессе. Пробуешь поверх других 6 препаратов и не знаешь, поможет ли, но пробовать надо, пациент просит искать решение вместе с ним, даже после смены нескольких типов лечения, включая блокады чревного сплетения. Многие препараты просто недоступны, например, целый класс препаратов лечения СРК с запорами, секретатоги, не препарат, а класс, не зарегистрирован в РФ. И таких примеров много. Что-то пациенты привозят из-за границы, а что-то и за границей добыть непросто.

А вы слышали по микробиоту? Она живет в каждом из нас и если вашему животу нездоровится, то дело, скорее всего, в ней. Микробиоту надо поддерживать в форме, принимая пребиотики с пробиотиками и делая, простите, пересадку кала. Ну а если дело почему-то не в микробиоте, то у вас точно гастрит, панкреатит или колит. Лекция «Стакан теплой воды с утра против дисбактериоза» гастроэнтеролога Алексея Парамонова, состоявшаяся на форуме «Ученые против мифов» 3 года назад, неожиданно стала хитом и набрала больше миллиона просмотров! И конечно, мы пригласили Алексея выступить в июле на юбилейном форуме. Новая тема — мифы про микробиоту, в которые верят не только пациенты, но и сами врачи. Давайте поможем Алексею: проголосуем, поделимся опросом с друзьями, напишем комментарии! Ну а если вы хотите первым получить программу юбилейного форума и специальный промокод — пришлите на e-mail scientistsagainstmyths@gmail.com пустое письмо с темой «УПМ-26» Источник иллюстрации

Будем резать? Или GPT не велел?  Вчера на приеме: Молодой человек, в детстве обнаружили камни в желчном пузыре и с тех пор они его не беспокоили.  Но полгода как беспокоят. Обратился к гастроэнтерологу. Появилась боль в правом подреберье? Будем оперировать. Пациент не хочет, ему назначают урсосан. Боль с каждым месяцем все сильнее.  Разве неправ гастроэнтеролог? Ведь камни с билиарной (желчной) болью действительно нужно оперировать!  Как всегда, важны детали. Что мы знаем про его боль?  - в правом подреберье, от дает в лопатку (для билиарной ок)  - после некоторых продуктов (кофе и помидоры) усиливается (для билиарной скорее жирная пища триггер, но все может быть)  - может болеть весь день, часами, монотонная, не схватками (сомнительно для билиарной)  - не чтобы уж и сильная, можно отвлечься  (точно не билиарная)  - спать не мешает (не билиарная)  - усиливается на стрессе, при расслаблении проходит (ну точно нет)  - может на время пройти сразу после еды (при билиарной не реагирует или усиливается)  Если собрать характеристики боли так, то нетрудно сделать вывод, что дело не в желчном пузыре, а в функциональной диспепсии.  Сделать нетрудно, но почему-то врачи редко такие очевидные выводы.  Я скормил GPT эти характеристики. Функциональная диспепсия, говорит, оперировать не надо.  А потом я скормил ему запись того гастроэнтеролога. Где только про камни и боль в правом подреберье. То есть без характеристик боли.  GPT: возможно надо оперировать, надо дообследовать.  То есть GPT даже без должно собранной истории сомневается. Гастроэнтеролог нет.  Это к вопросу, может ли ИИ заменить врача. Такого может уже сейчас, лучше электронный фантазер чем такой уверенный в себе ограниченно одаренный субъект в белом халате.

Вылечит ли нас ИИ В опросе вы угадали, действительно, в последние месяцы стремительно растет поток пациентов, направляемых ИИ, это, наверное, тема интересная для медицинских маркетологов, возможно напишу, как я расследовал этот феномен, но сейчас речь не об этом. На недавнем приеме пациент, достает бумагу с распечатанной на ней бок-схемой и несколько листов написанной им самим истории своей болезни. Кстати, это неплохая идея – записать что именно вас беспокоит и в какой последовательности развивались события, это не обязательно, но может быть источником дополнительной информации, особенно если история длинная. Но тут еще была схема-патогенез. Пациент предполагал, что его разнородные симптомы, связанные с желудком, кишечником, эпизодами сердцебиений, колебаниями давления и проявлениями на коже, как-то меду собой связаны и врачи что-то упускают, ставят три диагноза вместо одного. Я человек любопытный и тщательно изучил этот документ. Выполнен он ИИ-моделью Gemini впечатлил своей сложностью и продуманностью. Каждый блок был логично связан с другим, выводы логика от уровня к уровню прослеживалась, в рассуждениях отражались глубокие знания биохимии, генетики, межклеточных взаимодействий, работы сигнальных молекул и гормонов. Проблема была в одном – это был выдающийся пример паралогики. Паралогика – это термин, используемый в психиатрии, для описания дефекта мышления при бреде. Пациент с бредом зачастую может выстроить очень сложные теории, особенно хорошо образованный пациент. Так физики с бредом объясняют устройство вселенной, врачи с бредом «открывают» неизвестные способы лечения и тд. Общее у этих построений – «допущения» вместо доказательств. Вместо «допустим» или «есть экспериментальные данные» что мочевая кислота влияет на иммунные факторы через интерлейкин 17 и в тоге к псориазу, это принимается за установленный факт. Допущения накапливаются, пересекаются и каждый этап рассуждений логичный сам по себе, соединяясь в конструкцию, приводит с совершенно необоснованным выводам. Так и в этом случае Gemini сочинил наукообразную эпическую хрень. Я обсудил с пациентом и его состояние и этот «патогенез». Создав «патогенез», ИИ посоветовал отнести его к врачу, более того, посоветовал конкретно меня и даже помог записаться. Прекрасный новый мир) Я потом обсудил эту ситуацию с GPT: - Слушай, ты для меня делаешь прекрасные полезные обзоры литературы, находишь редкие статьи, помогаешь оценивать вероятность медицинских событий у пациентов, и делаешь это хорошо. Почему Gemini, который не хуже тебя, сочинил такое наукообразное безумие? - Видишь ли, мы, ИИ-модели, заточены на удовлетворенность пользователя, а не на честный ответ «Я не знаю». Если рамки запроса и предыдущий контекст позволяют, и ИИ не введен в жесткие ограничения по источникам, как это делаешь ты, указывая какие источники приемлемы, а какие лучше игнорировать, то модель будет фантазировать. Это не проблема Gemini, это свойство абсолютно всех моделей. Чтобы мы начали отвечать «я не знаю», должна быть изменена не просто архитектура, а сама концепция бизнеса владельцев ИИ-платформ. Поэтому если вы хотите поставить диагноз при помощи ИИ, риск, что он соврет, велик. ИИ уже очень многое может в медицине, я считаю, врач, который его не использует, отстает. Но нужно понимать его ограничения, ставить ему эти ограничения, чувствовать в какой части ответа может быть ошибка, проверять по источникам. ИИ для пациента – пока не про диагноз. Про интерпретацию анализов и исследований, выстраивание направления движения (к врачу какой специальности обратиться), для проверки назначений врача, например, «скажи, эта схема лечения соответствует рекомендациям американских/европейских ассоциаций врачей по специальности?» И, как оказалось, для выбора врача по фамилии, хотя как он это делает – история отдельная.

Друзья, тут от моего имени пишут в личку с фальшивого аккаунта, максимально похожего на мой, не ведитесь