Семинары «МедНео»

Резюме статьи Sharma A. et al. “Perinatal Neuroprotective Strategies and Intraventricular Hemorrhage in Preterm Infants ≤32 Weeks’ Gestational Age…” Статья посвящена оценке эффективности комплекса перинатальных нейропротективных мероприятий для профилактики внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с гестационным возрастом ≤32 недель. Работа выполнена в Индии, в отделении неонатологии государственного медицинского колледжа, и представляет собой проспективное исследование с исторической контрольной когортой. Актуальность исследования обусловлена тем, что ВЖК остаётся одним из наиболее значимых осложнений глубокой недоношенности, ассоциированным с летальностью, постгеморрагической гидроцефалией, перивентрикулярной лейкомаляцией, церебральным параличом и задержкой психомоторного развития. Целью исследования было сравнить частоту ВЖК до и после внедрения перинатальных нейропротективных стратегий. Историческую контрольную группу составили недоношенные дети ≤32 недель гестации, госпитализированные в 2019 году. Проспективная группа включала детей, родившихся с июля 2020 по декабрь 2021 года, у которых применялись антенатальные и постнатальные меры нейропротекции. Антенатальный компонент включал назначение кортикостероидов и сульфата магния беременным с риском преждевременных родов. При стабильном состоянии ребёнка после рождения выполнялось отсроченное пережатие пуповины на 60 секунд. Постнатальный компонент представлял собой пакет профилактики ВЖК в первые 120 часов жизни: нейтральное положение головы с приподнятым головным концом, избегание подъёма ног выше головы, отказ от ежедневного взвешивания до 5-х суток, аспирация только по клиническим показаниям, отказ от быстрых внутривенных болюсов, профилактика гиперкапнии и резких колебаний pCO₂. Всего в проспективную фазу было включено 421 недоношенное ребёнка. Средний гестационный возраст составил около 30 недель, средняя масса тела при рождении — 1217 г. Четверть детей имела массу тела менее 1000 г. Нейросонография выполнялась на 1-е, 3-и и 7-е сутки жизни, а также дополнительно по клиническим показаниям. Для оценки кистозной перивентрикулярной лейкомаляции исследование проводилось в возрасте 38–40 недель постконцептуального возраста. Основной результат исследования: внедрение перинатальных нейропротективных стратегий не привело к статистически значимому снижению общей частоты ВЖК по сравнению с историческим контролем. В 2019 году частота ВЖК составила 17,15%, а в 2020–2021 годах — 14,96%; различия не были статистически значимыми. Частота тяжёлых ВЖК также оставалась низкой и существенно не отличалась между периодами: 2,41% против 2,14%. При этом авторы подчёркивают, что отсутствие параллельной контрольной группы ограничивает возможность делать жёсткий вывод об отсутствии эффекта вмешательства. Наиболее значимыми факторами риска ВЖК по результатам многофакторного анализа стали: гестационный возраст менее 28 недель, масса тела при рождении менее 1000 г и наличие метаболического ацидоза. Так, у детей с массой тела <1000 г риск ВЖК был выше более чем в 3 раза, при гестационном возрасте <28 недель — примерно в 2,4 раза, а при метаболическом ацидозе — примерно в 2,6 раза. В однофакторном анализе с ВЖК также ассоциировались отсутствие отсроченного пережатия пуповины, необходимость реанимации в родильном зале, применение сурфактанта, инвазивная ИВЛ, инотропная поддержка, тромбоцитопения, сепсис, НЭК ≥II стадии и повышенная летальность. Однако часть этих факторов могла отражать общую тяжесть состояния, а не быть самостоятельной причиной ВЖК. Отдельно авторы оценили частоту кистозной перивентрикулярной лейкомаляции. Среди детей, доживших до обследования в 38–40 недель постконцептуального возраста, cPVL была выявлена у 6,03%. У трети детей с cPVL ранее в неонатальном периоде было диагностировано ВЖК, что подтверждает связь тяжёлого церебрального повреждения с последующими структурными изменениями белого вещества мозга. Главный практический вывод статьи: даже комплексные нейропротективные стратегии не гарантируют снижения частоты ВЖК, поскольку развитие ВЖК имеет многофакторную природу и во многом определяется экстремальной незрелостью, крайне низкой массой тела и выраженностью метаболических нарушений. Тем не менее такие мероприятия остаются клинически оправданными, поскольку направлены на стабилизацию церебрального кровотока в наиболее уязвимый ранний период жизни. Ограничениями исследования являются использование исторического контроля, отсутствие параллельной контрольной группы, невозможность оценить вклад каждого отдельного компонента пакета, отсутствие документированной приверженности персонала всем элементам протокола и исключение детей, умерших в первые 24 часа жизни. В целом статья показывает, что профилактика ВЖК у недоношенных детей должна рассматриваться не как один изолированный приём, а как система перинатального ведения: антенатальная подготовка, бережная стабилизация после рождения, отсроченное пережатие пуповины, минимизация колебаний церебрального кровотока, контроль газообмена и профилактика метаболического ацидоза. Наиболее важным направлением для дальнейших исследований авторы считают не просто внедрение bundles, а строгий контроль их выполнения, адаптацию к условиям конкретного ОРИТН и проведение многоцентровых исследований с параллельной контрольной группой. Статья в оригинале ниже 👇🏻

https://my.mts-link.ru/j/MedNeo/21402361497

https://my.mts-link.ru/j/MedNeo/21402200216

Дорогие коллеги! ОРИТН Перинатального центра ГКБ №67 приглашает врачей-анестезиологов-реаниматологов и врачей-неонатологов в команду ОРИТН. Рассматриваем молодых специалистов после ординатуры и врачей в первые годы самостоятельной работы — если есть сильная мотивация учиться, клиническое мышление и готовность осваивать и совершенствовать практические навыки. Это место для тех, кто хочет пройти настоящую клиническую школу реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Наш Перинатальный центр рассчитан на 10–12 тысяч родов в год. В ОРИТН ежедневно лечится от 40 до 50 детей, в ОПННД – до 100 детей. Ежегодно через отделение проходит 130–150 детей с ЭНМТ. В клинической практике — весь спектр тяжёлой неонатологии: РДС, БЛД, ВПР, сепсис, хирургические дети, наркозы, сложная респираторная поддержка и т.д. Технологии: EXIT, LISA, INSURE, HFOV, VTV, iNO, УЗИ у постели пациента, аЭЭГ, NIRS, терапевтическая гипотермия и т.д. Оборудование: SLE 5000, Dräger, VN500, Mindray, инкубаторы Dräger, Atom, GE, YP3000, мониторы GE, Mindray, Philips. Предлагаем: график преимущественно суточный, возможен индивидуальный подход; обучение; перспектива профессионального роста. Для связи пишите мне в личные сообщения, отвечу на все вопросы.

Уважаемые коллеги! Дорогие друзья! Команда МедНео поздравляет всех причастных с Днем Медицинского работника! Мы желаем всем мира, благополучия, мотивации жить и работать в медицине! Сегодня будем целый день с Вами, вечером повторение вебинаров по просьбам наших коллег! Объявления и новые публикации!

medneo.mave.digital/ep-22 - Жизнь весом 300 граммов — выпуск подкаста MedNeo о самых маленьких пациентах неонатальной реанимации. Говорим о глубоко недоношенных новорожденных, современных возможностях выхаживания, респираторной поддержке, командной работе ОРИТН и клинических решениях, от которых зависят первые часы и дни жизни ребенка. Это разговор о медицине на границе возможного — там, где каждый грамм, каждая минута и каждое решение имеют значение. P.S. Ссылка на статью ниже на Яндекс-диске (свободный доступ) Источник: https://disk.yandex.ru/i/cWhW-e4okwOFWw

Потенциально она может быть полезна при аспирационных поражениях и ОРДС за счёт улучшения мобилизации секрета, но неонатальных данных пока крайне мало. Главный вывод обзора: высокочастотная вентиляция — не универсальный режим «для всех», а сложный инструмент для конкретных клинических ситуаций. Её эффективность зависит не только от выбранного аппарата, но и от понимания физиологии, правильного рекрутмента лёгких, контроля объёма, своевременности начала и индивидуальной настройки параметров. Наиболее перспективным направлением выглядит раннее и физиологически обоснованное применение HFOV с volume guarantee у наиболее незрелых детей с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Но базовый принцип остаётся неизменным: меньше инвазивной вентиляции, меньше повреждающих объёмов и давлений, больше индивидуализации под механику лёгких конкретного ребёнка.

Высокочастотная вентиляция у новорождённых: HFOV, HFJV, HFFIV или HFPV? Свежий обзор в Clinics in Perinatology посвящён применению высокочастотной вентиляции лёгких у новорождённых. Главный вопрос статьи — какую роль сегодня должны занимать разные варианты HFV: высокочастотная струйная вентиляция, осцилляторная вентиляция, вентиляция с прерыванием потока и перкуссионная вентиляция. Ключевая идея проста: высокочастотная вентиляция была создана как лёгочно-протективная стратегия. Она позволяет обеспечивать газообмен при очень малых дыхательных объёмах — часто меньше анатомического мёртвого пространства — и при сверхфизиологических частотах. Теоретически это снижает риск волюмотравмы, баротравмы и ателектатравмы, особенно у глубоко недоношенных детей с незрелыми лёгкими. Авторы подчёркивают, что дыхательная недостаточность у крайне недоношенных детей связана не только с дефицитом сурфактанта, но и с невозможностью стабильно сформировать функциональную остаточную ёмкость лёгких. Поэтому современная стратегия остаётся прежней: по возможности избегать интубации, использовать неинвазивную поддержку, ранний сурфактант и только при необходимости переходить к инвазивной вентиляции. Если инвазивная ИВЛ неизбежна, особенно важно минимизировать вентилятор-индуцированное повреждение лёгких. HFJV — высокочастотная струйная вентиляция — подаёт короткие импульсы газа с очень коротким временем вдоха и пассивным выдохом. Этот метод чаще используется как спасательная терапия: при синдромах утечки воздуха, интерстициальной эмфиземе лёгких, тяжёлой гиперкапнии, мекониальной аспирации и отдельных вариантах тяжёлой дыхательной недостаточности. Потенциальные преимущества HFJV — хорошая элиминация CO₂ при относительно низких дистальных давлениях и меньшем циклическом растяжении лёгочной ткани. Однако доказательная база остаётся ограниченной, а распространение метода во многом зависит от доступности специализированного оборудования. HFOV — высокочастотная осцилляторная вентиляция — наиболее изученный и широко применяемый вариант HFV в неонатологии. Её принцип — поддержание постоянного среднего давления в дыхательных путях для стабилизации объёма лёгких и наложение быстрых осцилляций для вентиляции. При HFOV оксигенация преимущественно регулируется средним давлением, а удаление CO₂ — амплитудой и частотой осцилляций. Особое значение имеет стратегия «открытого лёгкого»: необходимо подобрать минимальное среднее давление, которое удерживает альвеолы открытыми, но не приводит к перерастяжению. Это требует индивидуальной настройки с учётом оксигенации, механики лёгких и аэрации. Отдельный акцент авторы делают на HFOV с volume guarantee. Эта технология позволяет поддерживать стабильный высокочастотный дыхательный объём за счёт автоматической коррекции амплитуды. Такой подход уменьшает колебания CO₂ и кислорода, помогает точнее контролировать вентиляцию и потенциально снижает риск повреждения лёгких. Кроме того, изменение амплитуды при HFOV+VG может служить ранним маркером рекрутмента лёгких: если для заданного объёма требуется меньшая амплитуда, это может указывать на улучшение механики лёгких. Доказательная база по HFOV неоднородна. Ранние исследования не всегда показывали преимущества и иногда указывали на риски, включая утечки воздуха и ВЖК. Но эти данные трудно напрямую переносить на современную практику: изменились аппараты, подходы к рекрутменту, применение антенатальных стероидов, сурфактанта и неинвазивной поддержки. Более современные метаанализы показывают, что элективная HFOV у недоношенных может снижать частоту БЛД, хотя убедительного снижения смертности не продемонстрировано. HFFIV — вентиляция с прерыванием потока — технически не равна истинной HFOV: осцилляции создаются за счёт быстрого открытия и закрытия клапана, но выдох остаётся пассивным. Такие аппараты могут уступать истинным осцилляторам, особенно у более крупных детей. HFPV — высокочастотная перкуссионная вентиляция — сочетает элементы традиционной ИВЛ и высокочастотной вентиляции.

https://mave.stream/e/jn5nifXEqZ - продолжение наших публикаций новый подкаст по статье, принятой в печать в научный журнал "Вопросы практической педиатрии" В новом выпуске говорим о том, как математика помогает врачу отличить нормальную адаптацию новорождённого от настоящей патологии. Речь идет не о сухих цифрах, а о клинически важном инструменте: правильно рассчитанных референсных интервалах для жизненных показателей в первые часы и сутки жизни. Такие данные позволяют избежать гипердиагностики, ненужных обследований и лечения там, где ребёнок проходит физиологическую адаптацию. В то же время они помогают не пропустить тех новорождённых, которым действительно требуется наблюдение и помощь. Этот выпуск — о том, почему точные измерения, статистика и клиническое мышление должны работать вместе в современной неонатологии.

https://vk.com/medneo_pro - дополнительно быть в курсе и не пропускать информацию - для тех кто в контакте, подключайтесь и к нашей группе