Управление болью| Екатерина Гердзюшева

«Уверенность и неуверенность. Второй парадокс боли. [Элейн] Скэрри предлагает путь к этой теме, хотя я снова его оспариваю. Она пишет: «Боль входит в нашу жизнь одновременно как нечто, что нельзя отрицать, и как нечто, что нельзя подтвердить. Испытывать боль — значит иметь уверенность; слышать о боли — значит сомневаться». Скэрри, безусловно, права в отношении этого экзистенциально-эпистемологического расхождения с другими. Хотя моя семья никогда активно не сомневалась в моих жалобах — и в этом мне повезло, потому что есть сомневающиеся семьи, работодатели, врачи и государственные чиновники — они не могли знать об этом изнутри, как это знал я. Я либо молчал (что усиливало мое чувство изоляции), либо пытался передать им свою боль словами и стонами (что заставляло меня чувствовать себя жалобщиком). В любом случае, хотя они и проявляли сострадание, я оставался в своем собственном, эмпирическом мире. Это было верно и в отношении врачей, в том числе многих, кто был добр. Мои страдания, столь мучительно ощутимые для меня, были для них интересной загадкой — до тех пор, пока не оказывались неразрешимыми или не имеющими отношения к их конкретной дисциплине, в этом случае их интерес мог угаснуть. Но права ли Скэрри, утверждая, что «Иметь боль — значит иметь уверенность»? Да, человек имеет привилегированный и несомненный доступ к собственным психическим состояниям. Это лежало в основе реализации декартовского принципа cogito ergo sum. С клинической точки зрения, следует уважать самоотчет пациента. Тем не менее, я бы сказал, что существуют признаки радикальной неопределенности не только для того, кто слышит о боли, но и для того, кто ее испытывает. Я обнаружил, что мои собственные болевые ощущения часто были непрозрачными и неоднозначными во многих отношениях. «По шкале от 1 до 10, как бы вы оценили интенсивность своей боли?» Этот распространенный вопрос в кабинете врача может привести к недоумению. Моя боль менялась от момента к моменту или в разное время суток. И насколько она действительно сильна в любой момент? Я веду себя как большой ребенок, преувеличивая незначительную боль, или я человек с высоким болевым порогом (о чем мне однажды сказали), который продолжает бороться, несмотря на серьезное испытание? Это действительно 3… или 6? И где именно локализуется эта боль? Были поверхностные покалывания и колющие боли, а также ожоги и глубокие боли, которые трудно было локализовать в глубине тела. Это было похоже на эквивалент наблюдения за движением тени, когда непонятно, был ли это угрожающий незнакомец или просто развевающиеся на ветру занавески. То есть боль может приобретать неопределенный и, следовательно, жуткий характер — что я только что почувствовал? Ни друг, ни врач, ни технологическое устройство не могут ответить на этот вопрос. Таким образом, радикальное сомнение, о котором говорит Скэрри, является не просто свойством «другого», но может также пронизывать мир страдающего. Даже отсутствие боли ставится под сомнение, как только хроническая боль становится нормой. «Я не помню, чтобы сегодня днем ​​у меня болело», — думал я. «Может быть, моя лодыжка наконец-то заживает. Но я был занят преподаванием. Действительно ли у меня не было боли, или я просто был слишком отвлечен, чтобы заметить ее? Но если я ее не заметил, была ли это все еще боль?» Drew Leder, Experiential paradoxes of pain. #философскаясуббота А как у вас?

Глаза могут казаться расслабленными и спокойными, но стоит их закрыть, как появляются всполохи, дрожание, визуальный снег, а если надеть маску для сна или прикрыть глаза ладонями или баффом, то могут стать заметны переливы цвета или световые вспышки? Я много раз писала, что при мигренях зачастую единственное, что мне оставалось — расслаблять глаза, лёжа в темноте и тишине. Часа по 2, 3, 4... Сегодня о том, как вообще состояние глаз связано с состоянием нервной системы. Наивная модель такая: открыл глаза — зрение работает, закрыл — зрение выключилось. Но зрительная система не выключается при опущенных веках. Сетчатка, зрительный нерв, таламус, зрительная кора и ассоциативные зоны продолжают генерировать активность. Просто внешний световой поток резко уменьшается. Когда входных сигналов мало, мозг начинает замечать собственную активность зрительной системы. Это же касается, как я писала ранее, всех систем! Если не двигаться активно, нервная система начинает «присматриваться» к другим ощущениям. Это не значит, что надо быть всё время в движении, смотреть, бегать, делать. Во всём нужен баланс и умеренность! Когда внешний мир исчезает, внутренний зрительный шум становится контрастнее. Это как в тишине лучше слышно гул холодильника или биение сердца. Не потому что холодильник стал громче, а потому что исчез фон. При открытых глазах мозг занят обработкой контуров, расстояний, света, движения. При закрытых глазах в темноте внешний поток падает, и на передний план выходят микродвижения глаз, напряжения глазных мышц, пульсации сосудов и т.д. Закрытые глаза не становятся неподвижными. Есть тремор, движения век, изменение тонуса глазодвигательных мышц. Давление на закрытый глаз легко вызывает световые фигуры, и дрожание века тоже может приводить к таким феноменам. Если система возбуждена, глаза могут быть субъективно закрыты и расслаблены, но фактически сохранять поисковую активность, как будто продолжают смотреть, сканировать, ждать стимула. Тогда человек замечает дрожание, мерцание, нестабильность. При уменьшении внешних сигналов и сама кора головного мозга тоже не молчит. Она может усиливать активность, особенно если есть повышенная возбудимость. Если у вас в голове много мыслей, глаза будут активными. У людей с мигренью, визуальной чувствительностью, тревожной гипервозбудимостью или просто усталостью и недосыпом в конкретный момент это может быть заметнее. Если при закрытии глаз сразу много всполохов, дрожания, света, пространство опущенных век, которое вы «видите», раздражающее, трудно расслабить глаза, появляется ощущение внутреннего экрана, это может говорить о повышенной возбудимости зрительной системы. Тогда закрытие глаз снижает внешнюю стимуляцию, но делает внутреннюю «самостимуляцию» заметной. Если это всё сопровождается тяжелой головой, зевотой, тошнотой, давлением в голове, раздражением от света, когнитивной слабостью, а у вас бывают мигрени, это может быть ранним маркером мигренозного состояния. Что делать: 1. Почаще прикрывайте глаза. Делайте перерыв от компьютера и телефона каждые 30 минут. Если вы замечаете всё вышеперечисленное, нервная система перевозбуждена, пора отдохнуть. Только не надо переживать, просто дайте глазам отдохнуть! 2. Если голова тяжелая, а впереди куча работы за компьютером, отдохните с закрытыми глазами, дайте им расслабиться. 3. Если у вас устали глаза, трудно сконцентрироваться, уже закройте глаза! Не надо их расслаблять насильно, это только усилит напряжение, просто посидите с закрытыми глазами, ни на чём их не фокусируя, не мучайте их «расслаблением». Вот это «глаза проваливаются в глазницы» хорошо, но не надо их туда тянуть. Если вы расслабляете их перед включенным экраном, небольшие всполохи будут, потому что свет от экрана активный, это ничего, если это не «дискотека». Также не надо проверять наличие всполохов, это тупиковая стратегия. Чем сильнее человек проверяет, исчезли ли они, тем больше зрительная система получает подкрепления. Это касается всего! Чем больше вы что-то проверяете, тем больше тут тревоги и усилия. Проверяете, нет ли боли, и она будет. #личныйопытболи — ещё один новый тег! Эти посты будут по пятницам.

Периферическая нервная система адаптивна, подвижна и связана с окружающими тканями, но её чувствительность зависит не только от механических факторов. На механочувствительность влияют стресс, настроение, усталость, голод, жажда, контекст, ожидания и общий уровень сенситизации. Об этом Noigroup рассказывают в новом выпуске Clinical discussions. Дэвид Батлер — физиотерапевт и один из ключевых людей в истории NOI Group — ещё до Explain Pain занимался мануальной терапией в нейродинамическом подходе. Тогда в его центре была идея того, что нервную ткань можно через специальные типы прикосновения и движения удлинять, освобождать и разлеплять с окружающими её тканями. Собственно, любой массаж воздействует на нервы, которые пронизывают буквально всё, вне зависимости от типа массажа. Надавливание, растяжение, разминание будет воздействовать не только на мышцы и кожу, но и на нервную ткань. Сегодня нейродинамика всё чаще говорит о чувствительности нерва: почему движение может восприниматься как угроза, как меняется реакция системы и как постепенно вернуть телу опыт безопасного движения. Для меня такая смена оптики очень интересна. Боль или странное ощущение при движении могут быть признаком того, что сама нервная ткань и окружающие её структуры не повреждены, но как и ЦНС находятся в состоянии повышенной чувствительности. И эта чувствительность, как и чувствительность ЦНС, не живёт отдельно от человека: она всё так же встроена в его историю, контекст, прогнозы, страхи, телесные ожидания и способы избегания. Следующий важный вывод подкаста: изолированное физическое упражнение имеет ограниченную силу, если оно не связано с действием, которое пациент действительно хочет вернуть. Движение становится терапевтическим не только потому, что оно «правильно» нагружает ткань, а потому, что оно возвращает человеку возможность действовать в значимом контексте. Пример из подкаста: пациентка с болью в области шеи, плеча и лица, которая хотела вернуться к теннису. Физиотерапевтические движения были встроены в подготовку к теннису, а не давались изолированно. Задача не в том, чтобы механически как-то исправить ткань, а в том, чтобы постепенно показать системе, что движение может быть безопасным, предсказуемым и снова включённым в нормальную жизнь. Поэтому я всегда говорю: вместо похода в зал лучше попробуйте найти вид спорта, от которого будете кайфовать или хотя бы не испытывать отвращения и желания поскорее закончить. #noigroupthursdays – новый тег. С постоянными рубриками проще удерживать регулярность, я ни разу не пропустила #философскаясуббота )) По четвергам я буду не просто пересказывать выпуски подкаста, но и давать на них отклик и пояснять, как я использую (или не использую) эти идеи в работе, и в каких подходах встречается похожее.