ДОКТОР МЯСНИКОВ

Доктор Мясников в рубрике "Для души и тела": методические рекомендации по ЗОЖ. Здоровый образ жизни по новым методическим рекомендациям: питание, вода, физическая активность, сон и другие полезные привычки. Но достаточно ли просто знать правила? Доктор Мясников рассуждает о том, как найти мотивацию заниматься собой, почему важно превратить физическую активность в игру и вызов самому себе — и почему после 40 особенно важно не останавливаться. #ЗОЖ #питание #сон #спорт #здоровье #пп #доктормясников

⏫️⏫️⏫️⏫️Кальций и витамин D имеют свои конкретные показания; появляются интересные данные, например, по креатину в сочетании с силовыми тренировками для поддержания мышечной силы у женщин среднего возраста. Есть небольшие исследования некоторых растительных средств. То есть позиция не «БАД = шарлатанство», а другая: для каждого продукта отдельно спросить — есть ли клиническая доказательная база именно для заявленного эффекта? 10. Социальные сети одновременно помогают и вредят Авторы не демонизируют TikTok, Instagram или даже ChatGPT. Благодаря интернету женщины впервые массово поняли, что приливы, нарушения сна, сексуальные проблемы и многие другие симптомы можно обсуждать и лечить. Но сейчас пациентка нередко приходит к врачу после нескольких часов TikTok уже с готовым списком из эстрогена, прогестерона, тестостерона, DHEA, пептидов и десяти добавок. Соцсеть прекрасно способна сказать женщине: «обрати внимание на эту проблему». Но она не способна определить индивидуальные противопоказания и выбрать лечение конкретному человеку. Суть всей статьи в одной формуле Мне кажется, JAMA хочет сказать следующее: Двадцать лет медицина недолечивала менопаузу. Теперь существует риск начать её перелечивать. То есть раньше женщине говорили: «Это возраст, потерпите». При этом существуют настоящие «медицинская пустыня в отношении менопаузы»— места, где трудно найти врача, который действительно разбирается в менопаузе. Женщину могут отправлять отдельно к урологу из-за недержания, к ревматологу из-за суставов, к психологу из-за настроения и т. д., хотя нужен врач, понимающий весь переходный период в комплексе. Сегодня рынок иногда говорит: «У вас дефицит всего — эстрогена, прогестерона, тестостерона, пептидов, витаминов — давайте всё оптимизируем». И оба подхода неправильны. Правильная середина выглядит так: признавать менопаузу реальным медицинским состоянием, активно лечить симптомы, не бояться обоснованной MHT, использовать современные негормональные препараты, но не превращать естественное старение женщины в тотальную эндокринную недостаточность, требующую десятка препаратов. Именно поэтому ответ JAMA на вопрос «Gold Rush или Wild West?» фактически — и то и другое одновременно. Интерес, инвестиции и новые лекарства — прекрасны; опережающий доказательства маркетинг — нет.

⏫️⏫️⏫️Смысл её позиции: ГЗТ (гормонозаместительная терапия) прежде всего должна назначаться по клиническим показаниям для лечения симптомов и некоторых конкретных задач, а не как универсальная anti-aging терапия для каждой женщины. Эстроген действительно помогает при приливах, генитоуринарном синдроме, предупреждает потерю костной массы и у некоторых женщин улучшает сон через уменьшение симптомов. Но из этого нельзя автоматически делать вывод: «эстроген всем женщинам после 50 для продления жизни». Мне кажется, это самая здравомыслящая часть статьи: не повторять ошибку 2002 года наоборот. 5. Появились хорошие негормональные лекарства Ещё одно позитивное изменение: теперь выбор не сводится к «эстроген или терпеть». В статье отдельно выделяются новые препараты, влияющие на нейрокининовую систему терморегуляции, прежде всего fezolinetant и elinzanetant. Они предназначены для лечения умеренных и тяжёлых приливов/ночных потов и позволяют помочь женщинам, которые не хотят или не могут получать гормоны. Раньше врачи часто использовали для этой цели довольно «обходные» средства: некоторые SSRI/SNRI, габапентин, оксибутинин. Новые препараты более непосредственно воздействуют на механизм вазомоторных симптомов. Долгосрочных данных у новых препаратов, естественно, меньше, чем у старых средств, но сама статья считает это реальным прогрессом, а не маркетинговым шумом. 6. Где начинается «Дикий Запад»: compounded bioidentical hormones Очень большая индустрия выросла вокруг так называемых индивидуально приготовленных биоидентичных гормонов. Их продают под привлекательной идеей: сдаём женщине массу анализов — иногда кровь, слюну и т. д. — определяем её «идеальный гормональный профиль» и затем аптека готовит индивидуальную комбинацию. JAMA относится к этому крайне скептически. Профессиональные общества предпочитают зарегистрированные стандартные препараты, поскольку у них контролируются дозировка, чистота и фармакокинетика. У compounded preparations такой стандартизации меньше. Кроме того, ежедневные колебания уровней гормонов делают попытку «подогнать женщину под лабораторное идеальное число» весьма сомнительной. Faubion формулирует интересную мысль: лечение по какому-то универсальному «оптимальному уровню гормонов» — это фактически антипод персонализированной медицины. Лечить надо женщину и её симптомы, а не красивый график лабораторных цифр. 7. Тестостерон: здесь особенно много преувеличений Вот это сейчас одна из наиболее горячих областей. У тестостерона для женщин действительно есть доказательное применение: он может улучшать сексуальное желание у части постменопаузальных женщин с hypoactive sexual desire disorder. Но рынок сделал следующий скачок: тестостерон начали предлагать практически как женский «гормон молодости» — для энергии, ясности мозга, увеличения мышечной массы, снижения веса, улучшения настроения и общего vitality. JAMA говорит: для этих широких обещаний убедительной доказательной базы пока нет. И это не совсем безобидная терапия. При избыточной дозе возможны андрогенные эффекты, включая алопецию и огрубение голоса; изменение голоса может быть необратимым. Поэтому логика «немного тестостерона каждой женщине после 50 не повредит» авторами явно не поддерживается. 8. Пептиды, GLP-1, каннабис и прочая «оптимизация» Статья отмечает, что запрос уже давно вышел за пределы приливов. Женщины хотят лечить одновременно: сон, раздражительность, снижение либидо, ухудшение памяти, изменение кожи и волос, увеличение веса и потерю мышечной массы. Отсюда интерес к GLP-1-агонистам, различным пептидам, каннабису и огромному числу wellness-интервенций. Но доказательность здесь очень неоднородна. Главное предупреждение статьи: наличие красивого физиологического объяснения ещё не означает наличия доказанного клинического эффекта. 9. БАДы — самый большой и одновременно самый туманный сектор Вероятно, именно здесь денег больше всего, а качественных данных меньше всего. В то же время JAMA специально не предлагает выбросить все добавки в одну мусорную корзину. Есть разные уровни доказательности.⏬️⏬️⏬️

Очень интересная статья Wild West or Gold Rush: How Long-Neglected Menopause Care Has Spawned a Booming Marketplace По моей у заданию GPT ее хорошо изложил, точно передал смысл статьи: почему после десятилетий почти полного игнорирования менопаузы возник гигантский рынок — от вполне доказательной гормональной терапии до БАДов, пептидов и «оптимизации гормонов». Главный вопрос статьи вынесен в заголовок: это долгожданная золотая лихорадка, наконец привлёкшая деньги и внимание к женскому здоровью, или медицинский Дикий Запад, где маркетинг идёт впереди науки? 1. Как вообще возник этот рынок Авторы начинают с довольно парадоксальной ситуации. Женщина 45–55 лет сегодня открывает Instagram, TikTok или интернет — и обнаруживает сотни средств «от менопаузы»: гормоны, тестостерон, индивидуально приготовленные «bioidentical hormones», витамины, травы, препараты для волос, сна, либидо, памяти, веса и т. д. Параллельно появились специализированные telehealth-клиники и стартапы. И спрос действительно огромный. Stephanie Faubion из Mayo Clinic и The Menopause Society формулирует причину довольно метко: появилась большая группа хорошо информированных женщин 40–50 лет, у которых есть деньги, ощущение приближающегося возрастного перехода и огромная неудовлетворённая медицинская потребность. То есть рынок возник не на пустом месте. Медицина сама много лет оставляла вакуум — теперь его заполнили и нормальные врачи, и предприниматели, и инфлюенсеры. 2. Почему медицина потеряла менопаузу на 20 лет Ключевой исторический момент — Women’s Health Initiative, 2002 год. После публикации результатов исследования комбинации эстрогена с прогестином возникло впечатление, что menopausal hormone therapy резко повышает риск рака молочной железы, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. Последствия были колоссальными: миллионы женщин прекратили терапию, врачи перестали её назначать, а обучение лечению менопаузы практически исчезло даже из медицинских программ. Faubion говорит по смыслу: в течение двадцати лет мы это практически не преподавали и не обсуждали. Позже выяснилось, что первоначальная интерпретация WHI была слишком грубой: многое зависит от возраста, времени после наступления менопаузы, конкретного гормона, пути введения и исходного риска женщины. И вот здесь JAMA делает важный разворот: маятник тогда качнулся слишком далеко в сторону страха перед гормонами, а сегодня он рискует качнуться слишком далеко в противоположную сторону — в представление, что гормоны нужны практически всем. 3. Что действительно имеет сильную доказательную базу Здесь мнение опрошенных экспертов практически едино: менопаузальная гормональная терапия остаётся самым эффективным лечением вазомоторных симптомов — приливов и ночных потов. Для здоровой женщины моложе 60 лет либо находящейся примерно в пределах 10 лет от начала менопаузы со значимыми симптомами соотношение пользы и риска у правильно подобранной терапии обычно благоприятное. JAMA подчёркивает, что современные профессиональные общества сейчас именно так на неё и смотрят. И возникает забавный парадокс: на фоне огромного современного шума вокруг менопаузы нормальная доказательная гормональная терапия остаётся чрезвычайно недоиспользованной. В статье приводится исследование Mayo Clinic: в 2023 году её получали всего около 1,7% женщин с менопаузальными симптомами, тогда как до истории с WHI гормоны использовала примерно четверть соответствующей популяции. Причина — до сих пор сохраняющийся страх у врачей и недостаток нормального обучения менопаузальной медицине. 4. Но гормоны — не «лекарство долголетия» Это, пожалуй, одна из самых важных мыслей статьи. Сегодня возникла противоположная мода: женщины приходят к врачу с убеждением, что им не просто можно, а необходимо назначить эстроген, иначе врач якобы лишает их средства профилактики старения, деменции, инфаркта и всех хронических болезней. Nanette Santoro, участвовавшая в WHI и SWAN, предостерегает именно от этого.⏬️⏬️⏬️

С Днем военного медика! Любой медик при необходимости становиться военным. Более того- на войне многое становиться возможным из не мысленного в мирное время. Уникальные операции и ситуации. Подпишитесь на https://t.me/airborne_medical- пример работы наших военных медиков-десантников на СВО. Просто потрясающе. Майор (уже подполковник) Юра Бровко, который извлек неразорвавш гранату из тела солдата и успевший в операционной накрыть её собой! Он выжил и опять там, горжусь дружбой! Пирогов, Склифосовский. Юдин, Бурденко, Вишневский, Войно-Ясинецский - это все военные медики! Военные медики- слава вам и удачи!

«Жидкая биопсия» Я уже знакомил Вас с новым методом ранней диагностики многих видов рака по анализам крови: multi cancer early detection -MCED. К онкомаркерам этот метод не имеет никакого отношения. Этот анализ определяет фрагменты ДНК опухоли, а не косвенные белки, которые опухоль может впоследствии выделять, тут именно ДНК самой опухоли. Этот метод уже назвали «жидкой биопсией». Причем опухоль может выявляться на самой ранней стадии, ещё когда она не сформировалась в видимое образование. Казалось бы «ура-ура»! Так почему этот метод предоставляется только на коммерч основе и не включен в стандарты во всех странах, исключая Абу-Даби? Сегодня только для пяти видов рака — рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака лёгкого и рака простаты - доказано, что их раннее выявление действительно снижает смертность и имеет смысл. И эти разновидности рака (за исключением пожалуй рака легкого) хорошо диагностируются на ранних стадиях и имеют доказанные методы ранней диагностики. С остальными все намного сложнее. И вот новый метод. Что он нам дает и какие возникают проблемы? Мы получаем информацию: «обнаружен раковый сигнал» — раньше, чем врач видит опухоль на КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ или эндоскопии. Но это не диагноз рака, а молекулярный сигнал, который требует подтверждения. Положительный MCED-тест означает не «у человека рак», а «возможно, есть рак», и дальше нужны дополнительные обследования и биопсии. Оперировать «сигнал в крови» нельзя. Нужна локализация, морфология, стадия, понимание биологии опухоли. Без опухолевого узла или хотя бы убедительно доказанного очага лечить нечего: невозможно выбрать объём операции, лучевую зону, химиотерапию или таргетную терапию. Проблемы: 1. ложноположительный результат. По данным American Cancer Society, у более чем половины людей с положительными MCD-тестами при последующем обследовании рак не подтверждается. Это означает тревогу, расходы, повторные КТ/ПЭТ-КТ, иногда биопсии и риск вреда от «диагностической гонки». 2-опухоль действительно есть, но она ещё слишком мала или “невидима”. Тест ловит фрагменты ДНК-сигналы раньше, чем сформировалась видимая масса. Но тогда возникает вопрос: что лечить? Пока очаг не найден, это превращается в наблюдение, повторную визуализацию через месяцы, иногда повтор теста, но не в операцию. 3.— биологически “неопасный” или очень медленный рак. Скрининг может находить опухоли, которые никогда не успели бы навредить человеку. Это называется гипердиагностика. MCD-тесты находят не только те раки, которые действительно требуют лечения, а также медленно растущие опухоли, которые никогда бы не повлияли на здоровье. То есть можно обнаружить рак раньше, но не улучшить исход, если: • опухоль всё равно агрессивна и уже системная; • лечение на ранней видимой стадии не меняет прогноз; • найденный рак был бы безвредным; • Ложно положительный тест запускает каскад ненужных обследований; • отрицательный тест создаёт ложное спокойствие, и человек пропускает обычный скрининг. Поэтому MCED-тесты пока не должны заменять стандартные скрининги — колоноскопию/тесты кала для кишечника, маммографию, скрининг шейки матки, КТ лёгких у групп высокого риска и т.д. Международные онкологические организации это тоже подчёркивают. Но «жидкая биопсия» сейчас хорошо используется у людей уже прооперированы по поводу рака, по ней оценивают риски рецидива, а определение конкретных мутаций- влияет на выбор препаратов. После радикальной операции на КТ ничего нет, а ctDNA уже показывает несколько молекул опухолевой ДНК. Такой пациент имеет резко более высокий риск рецидива, причём ctDNA зачастую становится положительной за месяцы до визуализируемого рецидива.

Прокомментируете?

Андрей Бараев до сих пор там! Как я ему завидую!

"Не будет у России, и никогда еще не было, таких ненавистников, завистников, клеветников и даже явных врагов, как все эти славянские племена, чуть только их Россия освободит, а Европа согласится признать их освобожденными! Начнут же они, по освобождении, свою новую жизнь, повторяю, именно с того, что выпросят себе у Европы, у Англии и Германии, например, ручательство и покровительство их свободе, и хоть в концерте европейских держав будет и Россия, но они именно в защиту от России это и сделают. Начнут они непременно с того, что внутри себя, если не прямо вслух, объявят себе и убедят себя в том, что России они не обязаны ни малейшею благодарностью. Может быть, целое столетие, или еще более, они будут беспрерывно трепетать за свою свободу и бояться властолюбия России; они будут заискивать и пресмыкаться перед европейскими государствами, будут клеветать на Россию, сплетничать на нее и интриговать против нее. О, я не говорю про отдельные лица: будут такие, которые поймут, что значила, значит и будет значить Россия…" Фёдор Михайлович Достоевский, "Дневник писателя. 1877 год". История человечества ⚡️

Очень интересное исследование и статья: Opportunistic Salpingectomy for Prevention of Tubo-Ovarian Carcinoma. Я экономя свое время попросил пересказать суть ИИ. Он все точно изложил и доступно. Я бы больше корячился с пересказом. Итак: Суть: сегодня считается, что значительная часть наиболее агрессивных раков, которые традиционно называли «раком яичника», особенно high-grade serous carcinoma (HGSC), начинается не в самом яичнике, а в эпителии дистального отдела маточной трубы. Поэтому возникла идея: если женщина уже подвергается операции на малом тазу или иногда другой подходящей абдоминальной операции и больше не планирует беременность, удалить обе маточные трубы, но оставить яичники. Это и называется opportunistic bilateral salpingectomy. Почему это привлекло столько внимания: в опубликованном одновременно канадском исследовании 85 823 женщин сравнили 40 527 перенёсших такую сальпингэктомию с 45 296 женщинами после сопоставимых операций без удаления труб. Для серозного рака яичника HR составил 0,22 (95% CI 0,05–0,95) — то есть наблюдалось приблизительно 78% относительное снижение риска. Среди тех редких раков, которые всё же возникали после удаления труб, HGSC составлял лишь 23%, тогда как исторически — около 68%. При этом важно оставить яичники. Их удаление у женщины до естественной менопаузы означает хирургическую менопаузу и имеет совсем иной баланс пользы и вреда. А удаление только труб, по накопленным данным, не показывает заметного краткосрочного ухудшения функции яичников и не демонстрирует убедительного ускорения менопаузы. ESGO отмечает, однако, что действительно долгосрочных данных пока недостаточно. Сама операция обычно добавляет немного времени и не выглядит существенно повышающей частоту хирургических осложнений. Поэтому рекомендация теперь звучит примерно так: женщине среднего риска, закончившей репродуктивные планы, если всё равно предстоит гистерэктомия, стерилизация или подходящая операция на органах малого таза, стоит заранее предложить обсуждение двусторонней сальпингэктомии. ESGO даже считает возможным обсуждать её при некоторых негинекологических абдоминальных операциях. Но есть два принципиальных «но». Первое: это не означает, что здоровой женщине следует специально делать операцию только ради удаления труб. Абсолютный пожизненный риск рака яичника у женщины среднего риска невелик, поэтому главный смысл метода именно в том, что брюшная полость уже открывается/выполняется лапароскопия по другому поводу. Второе: это не эквивалент профилактической овариэктомии у BRCA1/2-носительниц. У женщин с очень высоким наследственным риском стратегия отдельная; простой отказ от удаления яичников в пользу одной сальпингэктомии пока нельзя автоматически считать равноценной онкологической профилактикой. И ещё одна важная оговорка: цифра «снижение на 78–80%» не происходит из рандомизированного исследования. Это сильные популяционные наблюдательные данные, биологически очень убедительные, но они не доказывают эффект с той же степенью уверенности, что RCT. Именно поэтому JAMA/ESGO формулируют это как «significantly associated with lower risk», а не как доказанное предотвращение 80% всех раков яичников. Если совсем коротко: я бы сформулировал для практикующего врача так: «Закончили рожать + всё равно идём на гинекологическую операцию → трубы лучше не оставлять без веской причины; яичники у женщины среднего риска — оставить». Причём это редкий пример профилактики рака, где вмешательство выглядит довольно логичным: убираем предполагаемый источник большинства HGSC, практически не трогая эндокринную функцию яичника.